Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных главы крестьянского (фермерского) хозяйства индивидуального предпринимателя

Приложение 5
к Перечню документов для предоставления из
областного бюджета Тверской
области субсидий сельскохозяйственным
товаропроизводителям на финансовое
обеспечение части затрат на
обеспечение прироста объема молока сырого
крупного рогатого скота, козьего
и овечьего, переработанного на пищевую продукцию

                                  Министерство сельского хозяйства,

                                        пищевой и перерабатывающей

                                   промышленности Тверской области

                              Согласие

     на обработку персональных данных главы  крестьянского  (фермерского)

             хозяйства индивидуального предпринимателя

     г. Тверь                                      "___" _______ 20___

     Я, ________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О. (при наличии) полностью)

     _____________________________________ серия _________ N ____________

     (вид документа, удостоверяющего личность)

     выдан _____________________________________________________________,

                                (когда и кем)

     проживающий(ая) по адресу: _________________________________________,

     даю  свое  согласие  Министерству  сельского  хозяйства,   пищевой и

перерабатывающей промышленности Тверской области (адрес:  г. Тверь,  пр-т

Победы, д. 53) и государственному казенному учреждению  Тверской  области

"Центр  развития  агропромышленного  комплекса   Тверской     области" на

обработку моих  персональных  данных  и  подтверждаю,  что,   давая такое

согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

     Согласие дается мною  с  целью  формирования  комплекта  документов;

направления   запросов   в   рамках   межведомственного   информационного

взаимодействия; представления документов по месту требования;  участия  в

отборе   путем   запроса   предложений   на       предоставление субсидий

сельскохозяйственным товаропроизводителям, организациям и  индивидуальным

предпринимателям на финансовое обеспечение части  затрат  на  обеспечение

прироста  объема  молока  сырого  крупного  рогатого  скота,    козьего и

овечьего, переработанного на пищевую продукцию. Согласие распространяется

на следующую информацию: фамилия, имя, отчество (при наличии); документы,

удостоверяющие личность; адрес постоянной регистрации; адрес фактического

проживания; адрес местонахождения крестьянского (фермерского)  хозяйства;

идентификационный   номер    налогоплательщика,    главы    крестьянского

(фермерского) хозяйства,  руководителя  организации;  в  отношении  главы

крестьянского (фермерского) хозяйства, индивидуального предпринимателя  -

сведения о получении средств финансовой поддержки в соответствии с  иными

нормативными правовыми актами  Тверской  области;  сведения  о  расчетном

счете заявителя,  в  том  числе  выписка,  справка  или  иной  банковский

документ, содержащий сведения об остатке денежных  средств  на  расчетном

счете заявителя; сведения об  отсутствии  просроченной   задолженности по

страховым взносам, пеням, штрафам;  сведения,  подтверждающие  отсутствие

просроченной  задолженности  по  возврату  в  областной  бюджет  Тверской

области субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных  в  том   числе в

соответствии  с  иными  правовыми  актами  Тверской       области, и иной

просроченной задолженности перед  областным  бюджетом  Тверской  области;

сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного  лица

- по форме N СЗИ-6; информация о деятельности крестьянского (фермерского)

хозяйства - по форме N 1-КФХ, организаций агропромышленного  комплекса  -

по  форме  N 6-АПК,  о   производственной   деятельности   индивидуальных

предпринимателей - по форме N 1-ИП (для индивидуального  предпринимателя,

занимающегося сельскохозяйственным производством (не  являющегося  главой

крестьянского фермерского хозяйства), для перерабатывающих предприятий  и

сельскохозяйственных   организаций   -    по    форме       N 14-АПК, для

сельскохозяйственных организаций по форме N 13-АПК, утвержденным приказом

Министерства сельского хозяйства Российской Федерации.

     Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в

отношении моих персональных данных, которые необходимы  или  желаемы  для

достижения  указанных  выше  целей,  включая  (без     ограничения) сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,

блокирование, уничтожение, а также осуществление иных  действий  с  моими

персональными данными в соответствии с федеральным законодательством,  со

сроком не более шести лет со дня его подписания.

     В   случае   неправомерного   использования     предоставленных мною

персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

     Руководитель организации/

     крестьянского (фермерского) хозяйства/

     индивидуальный предприниматель       _____________ _________________

                                            (подпись)      (Ф.И.О.

                                                          (при наличии)

     М.П. (при наличии)                       "___" ___________ 20___ г.