Приложение 2. Заявление о выплате финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости

Приложение 2
к Административному регламенту по предоставлению Управлением
Карачаево-Черкесской Республики по обеспечению мероприятий
гражданской обороны, предупреждения и ликвидации чрезвычайных
ситуаций и пожарной безопасности государственной услуги "Назначение
выплаты гражданам финансовой помощи в связи с утратой ими
имущества первой необходимости в результате чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера", утвержденному
приказом Управления Карачаево-Черкесской Республики
по обеспечению мероприятий гражданской обороны, предупреждения
и ликвидации чрезвычайных ситуаций и пожарной безопасности
от 07.07.2023 N 61

                                                Начальнику Управления КЧР

                                                           по ГО, ЧС и ПБ

                                                _________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне, _______________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

              удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату    финансовой     помощи     в   связи с утратой имущества первой

необходимости: __________________________________________________________

                                   (причина утраты)

_________________________________________________________________________

                               (дата утраты)

_________________________________________________________________________

    (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                          организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

     Телефон: ___________________________________________________________

                  Банковские реквизиты для выплаты:

     Лицевой счет: ______________________________________________________

     Расчетный счет: ____________________________________________________

     Наименование банка: ________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     КПП ________________________________________________________________

     Номер банковской карты _____________________________________________

     "__" ___________ 202_ г.   _____________   _________________________

           (дата)                 (подпись)        (фамилия, инициалы)

     В  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

     "__" ___________ 202_ г.   _____________   _________________________

           (дата)                 (подпись)        (фамилия, инициалы)