Приложение N 6. Форма заявления о выдаче дубликата акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                                                                    ФОРМА

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

 о выдаче дубликата акта освидетельствования проведения основных работ по

    строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного

  строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

                      "__" ___________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

   (наименование уполномоченного на выдачу разрешений на строительство

 федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти

      субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления)

1	Сведения о владельце сертификата материнского (семейного) капитала
1.1.	Фамилия
1.2.	Имя
1.3.	Отчество (при наличии)
2.	Сведения о государственном сертификате на материнский (семейный) капитал
2.1.	Серия и номер
2.2.	Дата выдачи
2.3.	Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
3.	Сведения о земельном участке
3.1.	Кадастровый номер земельного участка
3.2.	Адрес земельного участка
4.	Сведения об объекте индивидуального жилищного строительства

2. Сведения о выданном уведомлении

N	Орган, выдавший уведомление	Номер документа	Дата документа

Прошу выдать дубликат уведомления

Приложение: _____________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _____________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал