Приложение N 4. Форма заявления об исправлении допущенных опечаток и ошибок в акте освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

  об исправлении допущенных опечаток и ошибок в акте освидетельствования

    проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта

     индивидуального жилищного строительства с привлечением средств

                материнского (семейного) капитала

                      "__" ___________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

   (наименование уполномоченного на выдачу разрешений на строительство

 федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти

      субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления)

Прошу исправить допущенную опечатку/ошибку в уведомлении.

1	Сведения о владельце сертификата материнского (семейного) капитала
1.1.	Фамилия
1.2.	Имя
1.3.	Отчество (при наличии)
2.	Сведения о государственном сертификате на материнский (семейный) капитал
2.1.	Серия и номер
2.2.	Дата выдачи
2.3.	Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
3.	Сведения о земельном участке
3.1.	Кадастровый номер земельного участка
3.2.	Адрес земельного участка
4.	Сведения об объекте индивидуального жилищного строительства

2. Сведения о выданном уведомлении, содержащем опечатку/ошибку

N	Орган, выдавший уведомление	Номер документа	Дата документа

Обоснование для внесения исправлений в уведомление

N	Данные (сведения), указанные в уведомлении	Данные (сведения), которые необходимо указать в уведомлении	Обоснование с указанием реквизита (-ов) документа (-ов), документации, на основании которых принималось решение о выдаче уведомления

Приложение: _____________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _____________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

в форме электронного документа в Личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенном по адресу: _______________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________________
Указывается один из перечисленных способов

Настоящим заявлением, я ____________________________________ даю согласие

на обработку персональных данных.

_________________     ___________________________________________________

    (подпись)                         (фамилия, имя, отчество)