Приложение N 2. Заявление о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                             ____________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             ____________________________________________

                                   муниципального образования)

                             от _________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                паспортные данные, регистрация по месту

                               жительства, адрес фактического проживания

                              телефон, адрес электронной почты заявителя;

                              При    направлении заявления представителем

                              заявителя также фамилия, имя, отчество (при

                              наличии),  паспортные  данные,  регистрация

                              по месту   жительства,  реквизиты документа

                              подтверждающего полномочия   представителя,

                              телефон,    адрес    электронной      почты

                              представителя заявителя).

                               Заявление

       о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ

   по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного

  строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

1	Сведения о владельце сертификата материнского (семейного) капитала
1.1.	Фамилия
1.2.	Имя
1.3.	Отчество (при наличии)
2.	Сведения о государственном сертификате на материнский (семейный) капитал
2.1.	Серия и номер
2.2.	Дата выдачи
2.3.	Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
3.	Сведения о земельном участке
3.1.	Кадастровый номер земельного участка
3.2.	Адрес земельного участка
4.	Сведения об объекте индивидуального жилищного строительства
4.1.	Кадастровый номер объекта индивидуального жилищного строительства
4.2.	Адрес объекта индивидуального жилищного строительства
5	Сведения о документе, на основании которого проведены работы по строительству (реконструкции)
5.1.	Вид документа (разрешение на строительство (реконструкцию) / уведомление о соответствии указанных в уведомлении о планируемом строительстве (реконструкции) параметров объекта индивидуального жилищного строительства установленным параметрам и допустимости размещения объекта индивидуального жилищного строительства на земельном участке)
5.2.	Номер документа
5.3.	Дата выдачи документа
5.4.	Наименование органа исполнительной власти или органа местного самоуправления, направившего уведомление или выдавшего разрешение на строительство
5.5.	Вид проведенных работ (строительство или реконструкция)
5.6.	Площадь объекта до реконструкции
5.7.	Площадь объекта после реконструкции
5.8.	Виды произведенных работ
5.9.	Основные материалы

К заявлению прилагаются следующие документы:

(указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги)

Настоящим заявлением я _______________________, даю согласие на обработку

персональных данных.

___________ _____________ _______________________________________________

   (дата)     (подпись)                        (ФИО)