Приложение. Заявление

Приложение
к Административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги предоставления
единовременной денежной выплаты
членам семей погибших (умерших)
военнослужащих, лиц, проходивших
службу в войсках национальной
гвардии Российской Федерации,
военнослужащих органов
Федеральной службы безопасности
Российской Федерации, принимавших
участие в специальной военной
операции на территориях Украины,
Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики
и Российской Федерации,
и граждан Российской Федерации,
добровольно принимавших участие
в специальной военной операции
на территориях Украины,
Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики
и Российской Федерации

 Муниципальное казенное учреждение "Центр предоставления мер социальной

                поддержки федеральной территории "Сириус"

                                Заявление

     Я,_______________________________________________________________.

                        (фамилия, имя, отчество)

     Число ____________месяц __________год рождения___________________.

     Документ, удостоверяющий личность серия________ номер_____________

дата выдачи______________ кем выдан____________________________________

______________________________________________________________________.

     Адрес регистрации по месту жительства_____________________________

______________________________________дата регистрации________________.

     Контактный телефон____________________________.

     Сведения о доверенном лице________________________________________

______________________________________________________________________.

                    (фамилия, имя, отчество)

     Документ, удостоверяющий личность доверенного лица:

     серия___________ номер___________ дата выдачи___________ кем выдан

_______________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

     Адрес регистрации по месту жительства доверенного лица

_______________________________________________________________________

________________________________________ дата регистрации_____________.

     Контактный телефон доверенного лица______________________________.

     Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица______________

______________________________________________________________________.

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     Прошу  назначить   единовременную   денежную   выплату     в размере

________рублей в соответствии с решением  Совета  федеральной  территории

"Сириус"  от  28  октября  2022   года   N 1-16/118   "О   предоставлении

единовременных денежных выплат военнослужащим, лицам, проходившим  службу

в  войсках  национальной  гвардии  Российской  Федерации,  военнослужащим

органов Федеральной службы безопасности Российской Федерации, принимавшим

участие в специальной военной операции на территориях  Украины,  Донецкой

Народной  Республики,  Луганской   Народной   Республики   и   Российской

Федерации, и  гражданам  Российской  Федерации,  добровольно  принимавшим

участие в специальной военной операции на территориях  Украины,  Донецкой

Народной  Республики,  Луганской   Народной   Республики   и   Российской

Федерации, членам их семей".

     Единовременную денежную выплату прошу перечислить:

     В банк___________________________ N счета__________________________.

     Через отделение федеральной почтовой связи N_______________________.

     За достоверность сообщаемых мной  сведений  несу   ответственность в

соответствии с действующим законодательством.

     В целях назначения единовременной денежной выплаты, даю согласие  на

обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от  27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество
1
2
3
4
5
6
7

Подпись заявителя__________________ Дата____________ 20___год.

Принято ____________20___ год______________________________

           (дата)                (регистрационный номер)

Подпись специалиста МКУ "Центр предоставления МСП"____________________