Приложение N 8. Заявление о постановке на учет с целью предоставления земельного участка для индивидуального жилищного строительства

Приложение N 8
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                            (наименование уполномоченного

                                                      органа)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о постановке на учет с целью предоставления

                   земельного участка для индивидуального

                          жилищного строительства

Я, ______________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. заявителя, дата рождения)

_______________________________ серия _________ N ____, выдан ___________

(вид документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________ "________" __________________

                       (кем и когда выдан)

постоянно проживающий (ая) по адресу: Калужская область,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

имеющий (ая) детей (необходимо указать всех детей):

     1) _________________________________________________________________

                                (Ф.И.О. ребенка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

                                (Ф.И.О. ребенка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 (дата рождения)

     Свидетельство о рождении: серия __________ N _______________________

                                     (реквизиты свидетельства о рождении)

     3) _________________________________________________________________

                                (Ф.И.О. ребенка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 (дата рождения)

     Свидетельство о рождении: серия __________ N _______________________

                                     (реквизиты свидетельства о рождении)

________________________________________________________________________,

документ  о   передаче  детей-сирот и  детей,  оставшихся  без  попечения

родителей, на воспитание в семью: _______________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование и реквизиты постановления (распоряжения) о назначении

   опекуна (попечителя), наименование и реквизиты договора о передаче

                      ребенка (детей) в приемную семью)

прошу  поставить  меня  на  учет   с  целью  бесплатного   предоставления

земельного участка для индивидуального жилищного строительства.

     Настоящим подтверждаю  свое  соответствие требованиям, установленным

статьей 2   Закона "О случаях   и порядке  бесплатного  предоставления  в

Калужской области земельных   участков гражданам,   имеющим  трех и более

детей", в том числе что ранее мне, а также моему  супругу  (моей супруге)

земельные   участки   в   соответствии   с   Законом   Калужской  области

от 26.04.2012 N 275-ОЗ " О случаях и порядке бесплатного предоставления в

Калужской области земельных  участков  гражданам,  имеющим  трех  и более

детей" или  Законом  Калужской  области  от 22.12.2004 N 3-ОЗ "О  случаях

бесплатного   предоставления   земельных  участков"  не  предоставлялись,

                                              ___________________________

                                                 (подпись заявителя)

     В соответствии    с  Федеральным  законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" я, ________________________________________________,

                                       (Ф.И.О. заявителя}

даю согласие на обработку  представленных  в ходе  ведения  учета с целью

предоставления земельного  участка  персональных  данных  органом  учета,

органами, уполномоченными на распоряжение земельными  участками, и  иными

органами   государственной  власти   и  органами местного  самоуправления

                                              ___________________________

                                                 (подпись заявителя)

     В соответствии  с   Федеральным законом   от 27.07.2006 N 152-ФЗ " О

персональных данных" я, супруг (супруга) заявителя,

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. супруга (супруги), дата рождения)

_________________________________: серия _________ N, ____ выдан ________

(вид документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________ "________" __________________

                           (кем и когда выдан)

даю согласие на  обработку  представленных  в ходе ведения  учета с целью

предоставления земельного  участка  персональных  данных  органом  учета,

органами, уполномоченными на распоряжение  земельными участками,  и иными

органами   государственной  власти  и  органами  местного  самоуправления

                                  ______________________________________.

                                    (подпись супруга (супруги) заявителя)

     Указываю  почтовый   адрес,   номер  контактного  телефона  и  адрес

электронной почты (последние - при  наличии), по  которым  осуществляется

связь со мною:

_________________________________________________________________________

                   (адрес с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

            (номер контактного телефона, адрес электронной почты)

Приложения: на ________ листах.

Подпись заявителя _______________________________________________________

Зарегистрировано под N _____ "___" _____ 20__ г., время ____ ч. ____ мин.

Ф.И.О. и должность

специалиста, регистрирующего заявление ________________/________________/

                                          (подпись)