Приложение N 1. Заявление об установлении публичного сервитута в отношении земельных участков в границах полос отвода автомобильных дорог (за исключением частных автомобильных дорог) в целях прокладки, переноса, переустройства инженерных коммуникаций и их эксплуатации

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения об установлении
публичного сервитута в отношении
земельных участков в границах полос
отвода автомобильных дорог общего
пользования местного и межмуниципального
значения в целях прокладки, переноса,
переустройства инженерных коммуникаций
и их эксплуатации, находящихся в собственности
муниципального округа Шурышкарский район
или государственная собственность
на которые не разграничена"

                          ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ (1)

           об установлении публичного сервитута в отношении

       земельных участков в границах полос отвода автомобильных

          дорог (за исключением частных автомобильных дорог)

             в целях прокладки, переноса, переустройства

              инженерных коммуникаций и их эксплуатации

_______________________

(регистрационный номер)

                                               Главе

                                               Шурышкарского района

_______________________

   (дата регистрации)

                                               __________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       об установлении публичного сервитута в отношении земельных

        участков в границах полос отвода автомобильных дорог (за

       исключением частных автомобильных дорог) в целях прокладки,

    переноса, переустройства инженерных коммуникаций и их эксплуатации

_________________________________________________________________________

      (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

       предпринимателя или физического лица и паспортные данные)

просит установить публичный сервитут в отношении земельного   участка   в

границах полосы отвода автомобильной дороги _____________________________

_________________________________________________________________________

              (указать наименование автомобильной дороги)

с кадастровым номером __________________________________________________,

находящегося по адресу:__________________________________________________

                         (субъект Российской Федерации, город, поселок,

                                село и др., улица, дом, строение,

________________________________________________________________________,

                владение и др., иные адресные ориентиры)

(далее - Участок), для использования в целях ____________________________

_________________________________________________________________________

                   (вид разрешенного использования)

указанных в выписке из Единого государственного    реестра   недвижимости

(ЕГРН) об объекте недвижимости (об испрашиваемом земельном  участке),  на

срок действия с __________________ по __________________.

Местонахождение заявителя _______________________________________________

                            (индекс, юридический адрес или адрес места

                                      жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

                  (индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон и факс (с указанием кода города) ________________________________

ИНН ____________________________ ОГРН ___________________________________

_________________________________________________________________________

               (дополнительная информация, указываемая

                   заявителем при подаче заявления)

     Необходимые    документы    к    заявлению   прилагаются.  Заявитель

подтверждает   подлинность  и  достоверность  представленных  сведений  и

документов.

Копию принятого решения прошу направить по адресу: ______________________

_________________________________________________________________________

                       (почтовый адрес заявителя)

Заявитель________________________________________________________________

                         (должность, Ф.И.О., подпись)

"___" ____________ 20__г. М.П.

     (1)  Согласно  приложению  к Порядку подачи и рассмотрения заявления

об  установлении  публичного  сервитута  в отношении земельных участков в

границах   полос  отвода  автомобильных  дорог  (за  исключением  частных

автомобильных    дорог)   в  целях  прокладки,  переноса,  переустройства

инженерных  коммуникаций  и их эксплуатации, а также требований к составу

документов,  прилагаемых  к  заявлению  об установлении такого публичного

сервитута,  и  требований  к  содержанию  решения  об установлении такого

публичного  сервитута,  утвержденному приказом Минтранса РФ от 17.10.2012

N 373.