Приложение N 4. Заявление о возврате суммы излишне взысканных страховых взносов, пеней и штрафов в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к приказу Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
от 7 июня 2023 г. N 1027

Форма

                                     Руководителю _______________________

                                     ____________________________________

                                     (должность руководителя (заместителя

                                    руководителя) территориального органа

                                        Фонда пенсионного и социального

                                       страхования Российской Федерации,

                                            фамилия, имя, отчество

                                                 (при наличии)

                               Заявление

 о возврате суммы излишне взысканных страховых взносов, пеней и штрафов в

    Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации

Страхователь ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия,

      имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

                           физического лица)

регистрационный номер в территориальном

органе Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации                  ______________________,

ИНН                                               ______________________,

КПП                                               ______________________,

адрес в пределах места нахождения организации

(обособленного подразделения) / адрес постоянного

места жительства индивидуального предпринимателя,

физического лица                                  ______________________,

в  соответствии  со  статьей 26.13 Федерального закона от 24 июля 1998 г.

N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на

производстве и профессиональных  заболеваний"  просит  произвести возврат

сумм  излишне  взысканных  страховых  взносов,  пеней  и  штрафов (нужное

подчеркнуть)  в  Фонд пенсионного  и  социального страхования  Российской

Федерации в следующих размерах:

Наименование показателя	Сумма (в рублях и копейках)
Страховые взносы
Пени
Штрафы

путем перечисления денежных средств на счет страхователя

N ___________________________ в банке ___________________________________

                                          (полное наименование банка)

ИНН ______________ КПП ______________ корреспондентский счет ____________

БИК ___________________________ ОКТМО ___________________________________

N лицевого счета _________________ КБК __________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование финансового органа)

__________________________ _________ _______________________ ____________

  (должность руководителя  (подпись) (фамилия, имя, отчество  (контактный

организации (обособленного               (при наличии)          телефон)

      подразделения)

Главный бухгалтер         _________  _______________________  ___________

(заполняется при наличии  (подпись)  (фамилия, имя, отчество  (контактный

главного бухгалтера)                      (при наличии)         телефон)

от __________

     (дата)

Место печати (при наличии)

страхователя

Законный или уполномоченный

представитель страхователя  ___________  ______________________  ________

                             (подпись)   фамилия, имя, отчество   (дата)

                                             (при наличии)

Наименование и реквизиты  документа,  удостоверяющего личность  законного

или уполномоченного представителя страхователя

_________________________________________________________________________

Наименование и реквизиты документа,  подтверждающего полномочия законного

или уполномоченного представителя страхователя

_________________________________________________________________________