Приложение N 1. Акт совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам с Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации

Приложение N 1
к приказу Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
от 7 июня 2023 г. N 1027

Форма

_________________________________________________________________________

        (наименование территориального органа Фонда пенсионного и

              социального страхования Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

     (полное наименование организации (обособленного подразделения),

  фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

                            физического лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (регистрационный номер в территориальном органе Фонда пенсионного и

    социального страхования Российской Федерации, код подчиненности)

_________________________________________________________________________

      (адрес в пределах места нахождения организации (обособленного

   подразделения), адрес постоянного места жительства индивидуального

                   предпринимателя, физического лица)

                                  АКТ

    совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам с

    Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации

    от __________                                     N _____________

Должностное лицо территориального органа Фонда пенсионного и  социального

страхования  Российской  Федерации,  осуществляющее  сверку   расчетов по

страховым взносам, пеням и штрафам (далее  -  страховые  взносы,   пени и

штрафы) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (должность, структурное подразделение, фамилия, имя, отчество (при

                           наличии), телефон)

и

страхователь ____________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации

     (обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя,

физического лица (законного или уполномоченного представителя), телефон)

произвели совместную  сверку  расчетов  по  страховым  взносам,   пеням и

штрафам (нужное подчеркнуть)

за период с ______________

               (дата)

по _____________ по состоянию на ____________:

      (дата)                        (дата)

N п/п		По данным страховате- ля	По данным территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации	Расхождение между данными
1	2	3	4	5
1	По страховым взносам:
1.1	задолженность, всего
	в том числе:
1.1.1	недоимка (кроме приостановленных к взысканию)
1.1.2	приостановленные к взысканию
1.2	излишне уплаченные
1.3	излишне взысканные
1.4	превышение расходов на выплату страхового обеспечения по отношению к начисленным страховым взносам
2	По пеням:
2.1	задолженность, всего
	в том числе:
2.1.1	задолженность (кроме приостановленных к взысканию)
2.1.2	приостановленные к взысканию
2.2	излишне уплаченные
2.3	излишне взысканные
3	По штрафам:
3.1	задолженность, всего
	в том числе:
3.1.1	задолженность (кроме приостановленных к взысканию)
3.1.2	приостановленные к взысканию
3.2	излишне уплаченные
3.3	излишне взысканные
4	Денежные средства, списанные со счетов страхователя, но не зачисленные на счета по учету доходов бюджетов
5	Невыясненные платежи

 _______________________________     ________________________   _________

 (должность уполномоченного лица     (подпись) (фамилия, имя,    (дата)

  территориального органа Фонда       отчество (при наличии)

    пенсионного и социального

      страхования Российской

    Федерации, осуществляющего

  сверку расчетов, наименование

   структурного подразделения)

Согласовано страхователем _________________________________________

                          ("с разногласиями" или "без разногласий")

Способ получения документа ________________________________________

                             ("лично" или "почтовым отправлением")

 _______________________________     ________________________   _________

    (должность руководителя          (подпись) (фамилия, имя,     (дата)

          организации)                отчество (при наличии)

  (обособленного подразделения)

Законный или уполномоченный

представитель страхователя  _________________________________   _________

                                (подпись) (фамилия, имя,          (дата)

                                 отчество (при наличии)

Наименование  и реквизиты  документа,  удостоверяющего личность законного

или уполномоченного представителя страхователя __________________________

Наименование и реквизиты документа,  подтверждающего полномочия законного

или уполномоченного представителя страхователя __________________________