Приложение N 2. Заявление о зачете (возврате) суммы излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к приказу Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
от 7 июня 2023 г. N 1027

Форма

                                     Руководителю _______________________

                                     ____________________________________

                                     (должность руководителя (заместителя

                                    руководителя) территориального органа

                                        Фонда пенсионного и социального

                                       страхования Российской Федерации,

                                            фамилия, имя, отчество

                                                 (при наличии)

                               Заявление

 о зачете (возврате) суммы излишне уплаченных страховых взносов, пеней и

штрафов в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации

Страхователь ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (полное наименование организации (обособленного подразделения),

  фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

                           физического лица)

регистрационный номер в территориальном

органе Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации                  ______________________,

ИНН                                               ______________________,

КПП                                               ______________________,

Адрес в пределах места нахождения организации

(обособленного подразделения) / адрес постоянного

места жительства индивидуального предпринимателя,

физического лица                                  ______________________,

в соответствии со статьей 26.12 Федерального закона от  24  июля  1998 г.

N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на

производстве и профессиональных заболеваний" просит произвести:

     (нужное отметить знаком "V")

 /-\

 | | зачет суммы излишне уплаченных страховых взносов,  пеней  и  штрафов

 \-/ (нужное  подчеркнуть) в  Фонд  пенсионного и социального страхования

Российской Федерации в следующих размерах:

Наименование показателя	Сумма (в рублях и копейках)
Страховые взносы
Пени
Штрафы

в счет уплаты:

Наименование показателя	Сумма (в рублях и копейках)
Страховые взносы
Пени
Штрафы

 /-\

 | | возврат суммы излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов

 \-/ (нужное подчеркнуть) в Фонд пенсионного  и  социального  страхования

Российской Федерации в следующих размерах:

Наименование показателя	Сумма (в рублях и копейках)
Страховые взносы
Пени
Штрафы

путем перечисления денежных средств на счет страхователя

N __________________________________ в банке (иной кредитной организации)

_________________________________________________________________________

         полное наименование банка (иной кредитной организации)

ИНН ______________ КПП _____________ корреспондентский счет _____________

БИК ______________ ОКТМО ________________________________________________

N лицевого счета _______________ КБК ____________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование финансового органа)

__________________________ _________ _______________________ ____________

  (должность руководителя  (подпись) (фамилия, имя, отчество  (контактный

организации (обособленного               (при наличии)          телефон)

      подразделения)

Главный бухгалтер         _________  _______________________  ___________

(заполняется при наличии  (подпись)  (фамилия, имя, отчество  (контактный

главного бухгалтера)                      (при наличии)         телефон)

от __________

     (дата)

Место печати (при наличии)

страхователя

Законный или уполномоченный

представитель страхователя  ___________  ______________________  ________

                             (подпись)   фамилия, имя, отчество   (дата)

                                             (при наличии)

Наименование  и  реквизиты  документа, удостоверяющего личность законного

или уполномоченного представителя страхователя __________________________

_________________________________________________________________________

Наименование  и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного

или уполномоченного представителя страхователя __________________________

_________________________________________________________________________