Приложение N 8. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 8
к Административному регламенту по предоставлению
Администрацией местного самоуправления
Моздокского района РСО-Алания муниципальной услуги
"Информационное обеспечение физических и юридических
лиц на основе документов Архивного фонда Российской
Федерации и других архивных документов, предоставление
архивных справок, архивных выписок и копий архивных документов"

           Форма согласия на обработку персональных данных

                                 Согласие

                  на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

Паспорт: РФ, серия ____________, N ________________, выдан ______________

________________________________________________________________________,

                             (кем выдан)

свободно,   своей    волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным

должностным   лицам   муниципального   архива   Администрации    местного

самоуправления Моздокского  района,  расположенного  по  адресу:  363760,

РСО-Алания, г. Моздок, ул. Кирова,  д.20  на  обработку  (любое  действие

(операцию)  или   совокупность   действий   (операций),     совершаемых с

использованием средств автоматизации или без использования таких  средств

с  персональными   данными,   включая   сбор,   запись,   систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение)    следующих

персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения;

- адрес регистрации и фактического места жительства;

- паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

- номера контактных телефонов (домашнего, служебного, мобильного);

- сведения о семейном положении,   составе    семьи и сведения о  близких

родственниках (при необходимости), в том числе:

степень  родства,  фамилии,    имена,  отчества     (при   наличии), даты

рождения близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а

также мужа (жены);

- сведения о трудовой деятельности;

Вышеуказанные    персональные   данные предоставляю для обработки в целях

обеспечения  соблюдения  в  отношении  меня  законодательства  Российской

Федерации в сфере отношений, связанных  с  предоставлением  муниципальной

услуги "Информационное обеспечение физических и юридических лиц на основе

документов  Архивного  фонда  Российской  Федерации  и  других   архивных

документов, предоставление архивных справок,  архивных  выписок  и  копий

архивных  документов"   для   реализации   полномочий,     возложенных на

муниципальный архив.

Данное   согласие    на обработку персональных данных может быть отозвано

на  основании  письменного  заявления  в  адрес  муниципального   архива,

составленного в произвольной форме.

"____" ______________ 20__ г. _____________ _____________________________

                                (подпись)       (расшифровка подписи)