Приложение N 9. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 9
к Административному регламенту предоставления
Администрацией местного самоуправления Моздокского
района муниципальной услуги "Предоставление жилого
помещения по договорам социального найма
или в собственность бесплатно"

              Форма согласия на обработку персональных данных

                                  Согласие

                     на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный (ная) по адресу: _____________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт: РФ, серия ________, N _________, выдан ________________________,

                                                         (дата)

________________________________________________________________________,

                               (кем выдан)

     Свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным

должностным лицам

________________________________________________________________________,

                 (наименование уполномоченного органа)

расположенного по адресу: ______________________________________________,

     на  обработку  (любое  действие (операцию) или совокупность действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение следующих персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество;

     - дата рождения;

     - адрес регистрации и фактического проживания;

     - паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

     - семейное положение.

     Вышеуказанные  персональные  данные представлю для обработки в целях

включения  меня  в  список детей-сирот и детей, оставшихся без родителей,

лиц  из  числа  детей-сирот  и детей, и родителей, подлежащих обеспечению

жилыми помещениями.

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

"____" __________ 20__ г. ________________ ______________________________

                              (подпись)          (расшифровка подписи)