Приложение N 5. Форма заявления (запроса) о предоставлении услуги "Предоставление информации об объектах учета, содержащейся в реестре муниципального имущества муниципального образования Моздокский район"

Приложение N 5
к Административному регламенту предоставления
Администрацией местного самоуправления Моздокского
района муниципальной услуги "Предоставление
информации об объектах учета, содержащейся
в реестре муниципального имущества"

                       Форма заявления (запроса)

                            Заявление (запрос)

  о предоставлении услуги "Предоставление информации об объектах учета,

     содержащейся в реестре муниципального имущества муниципального

                    образования Моздокский район"

Характеристики объекта учета, позволяющие его однозначно    определить (в

зависимости от вида объекта,     в отношении    которого    запрашивается

информация):

вид объекта: ____________________________________________________________

наименование объекта: ___________________________________________________

реестровый номер объекта: _______________________________________________

адрес (местоположение) объекта: _________________________________________

кадастровый (условный) номер объекта: ___________________________________

вид разрешенного использования: _________________________________________

наименование эмитента: __________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

наименование    юридического     лица (в отношении которого запрашивается

информация) _____________________________________________________________

наименование юридического лица, в котором есть уставной капитал _________

марка, модель ___________________________________________________________

государственный регистрационный номер ___________________________________

идентификационный номер судна ___________________________________________

иные характеристики объекта, помогающие его идентифицировать (в свободной

форме): _________________________________________________________________

Сведения о заявителе, являющемся физическим лицом:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии): ______________________

наименование документа, удостоверяющего личность: _______________________

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ______________________

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: ________________________

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ____________________________

номер телефона: _________________________________________________________

адрес электронной почты: ________________________________________________

Сведения о заявителе, являющемся индивидуальным предпринимателем<6>:

фамилия,    имя    и   отчество (последнее - при наличии) индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

ОГРНИП __________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________________

наименование документа, удостоверяющего личность: _______________________

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ______________________

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: ________________________

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ____________________________

номер телефона: _________________________________________________________

адрес электронной почты: ________________________________________________

Сведения о заявителе, являющемся юридическим лицом:

полное    наименование    юридического    лица    с     указанием     его

организационно-правовой формы: __________________________________________

основной государственный регистрационный номер юридического лица  (ОГРН):

_________________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________________

номер телефона: _________________________________________________________

адрес электронной почты: ________________________________________________

почтовый адрес: _________________________________________________________

Сведения    о заявителе, являющемся представителем (уполномоченным лицом)

юридического лица:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) _______________________

дата рождения ___________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность: _______________________

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ______________________

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: ________________________

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ____________________________

код подразделения, выдавшего документ, удостоверяющий личность: _________

номер телефона: _________________________________________________________

адрес электронной почты: ________________________________________________

должность уполномоченного лица юридического лица ________________________

Сведения    о   заявителе,    являющемся представителем физического лица/

индивидуального предпринимателя:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии): ______________________

наименование документа, удостоверяющего личность: _______________________

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ______________________

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: ________________________

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ____________________________

номер телефона: _________________________________________________________

адрес электронной почты: ________________________________________________

Способ получения результата услуги:

                            /\     /\

на адрес электронной почты: \/ да, \/ нет;

                                             /\     /\

в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ): \/ да, \/ нет;

с использованием личного кабинета на Едином портале  (в   случае   подачи

заявления через личный кабинет на Едином портале): /\ да, /\ нет;

                                                   \/     \/

                                   /\     /\

посредством почтового отправления: \/ да, \/ нет.