Приложение N 4. Форма запроса (заявления) для разрешения на вырубки, посадки, пересадки зеленых насаждений

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешения на вырубку, посадку,

пересадку зеленых насаждений на территории

городского округа Королёв Московской области",

одобренной на заседании Комиссии по проведению

административной реформы в Московской области

от 19.04.2023 N 5

Форма запроса

                                     В __________________________________

                                     (наименование администрации) (*)

                                     от ________________________________,

                                     (указать ФИО (последнее при наличии)

                                     - для физического лица,

                                     индивидуального предпринимателя или

                                     полное наименование - для

                                     юридического лица)*

                                     ____________________________________

                                     (ИНН, ОГРН/ОГРНИП при обращении

                                     юридического лица, индивидуального

                                     предпринимателя) (*)

                                     ___________________________________,

                                     (ФИО (последнее при наличии)

                                     представителя заявителя)

                                     ___________________________________,

                                     (реквизиты документа,

                                     удостоверяющего личность заявителя,

                                     представителя заявителя)

                                     ____________________________________

                                     (реквизиты документа,

                                     подтверждающего полномочия

                                     представителя заявителя)

                                     ___________________________________,

                                     почтовый адрес (при необходимости)

                                     ___________________________________,

                                     (контактный телефон)

                                     ___________________________________,

                                     (адрес электронной почты) (*)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  разрешение  на  вырубку,  посадку,  пересадку зеленых

насаждений, расположенных на земельном участке, по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (полный адрес проведения работ, с указанием субъекта Российской

                   Федерации, городского округа

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    или строительный адрес, кадастровый номер земельного участка) (*)

для проведения работ ____________________________________ (вид работ) (*)

на основании перечетной ведомости деревьев и кустарников.

     Сообщение об аварии на сетях (сооружениях) инженерно-технического

обеспечения передано в Единую дежурно-диспетчерскую службу ______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

          (указывается дата, время и способ передачи сообщения

                  в случае проведения аварийных работ)

     К  заявлению прилагаются следующие документы (указать наименование и

реквизиты документов при их наличии):

1. _________________________________;

2. _________________________________;

3. _________________________________.

     Информирован  о  необходимости  оплаты  компенсационной  стоимости и

(или)    стоимости    компенсационного  озеленения  при  вырубке  зеленых

насаждений,        состояние    которых    оценивается    как    хорошее,

удовлетворительное  и  неудовлетворительное  в  случаях,  предусмотренных

законодательством Российской Федерации.

________________________ _____________ __________________________________

заявитель (представитель    подпись          (расшифровка подписи)

заявителя)

                                             Дата "___" __________ 20 ___

------------------------------

     (*) - обязательные для заполнения поля

------------------------------