Приложение. Заявление на возмещение фактических расходов на оплату найма жилого помещения, гостиничного номера

Приложение
к Порядку возмещения
расходов по найму жилого
помещения, гостиничного
номера лицам, замещающим
государственные должности
Томской области

В ______________________________________

(Орган государственной власти Томской области

(государственный орган Томской области), в штате

которого находится лицо, замещающее

государственную должность, или Департамент

финансово-ресурсного обеспечения Администрации

Томской области)

от _____________________________________,

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

заявителя, должность)

________________________________________

(Контактный телефон заявителя (при наличии)

Заявление

Прошу возместить мне фактические расходы на оплату найма жилого помещения, гостиничного номера, расположенного по адресу: ____________________, в размере _________________________ рублей за месяц в соответствии с договором от __ ________ 20___ г. N ________.

Возмещение расходов прошу произвести на лицевой счет, открытый в кредитной организации:____________________________________________________.

Настоящим заявлением подтверждаю, что я (члены моей семьи) не являются нанимателем жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственником (ами) жилого помещения, расположенного на территории муниципальных образований: "Город Томск", "Городской округ закрытое административно-территориальное образование Северск Томской области", "Томский район".

Обязуюсь уведомить

__________________________________________________

(Орган государственной власти Томской области (государственный орган Томской области), в штате которого находится лицо, замещающее государственную должность, или Департамент финансово-ресурсного обеспечения Администрации Томской области)

о приобретении в собственность, по договору социального найма жилого помещения или по договору найма служебного жилого помещения специализированного жилищного фонда Томской области, а также о прекращении, расторжении договора найма жилого помещения, гостиничного номера в течение пяти рабочих дней с даты государственной регистрации права собственности на жилое помещение, с даты заключения договора социального найма жилого помещения или договора найма служебного жилого помещения специализированного жилищного фонда Томской области или с даты прекращения, расторжения договора найма жилого помещения, гостиничного номера.

Приложение:

__________________	____________________
(Дата)	(Подпись)