Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Томской области
от 11.07.2023 N 326а

Форма

В ОГКУ "Центр социальной

поддержки населения

_________________________________

__________________________________

Фамилия, имя отчество

(последнее - при наличии) гражданина

_________________________________

зарегистрированного по адресу:

_________________________________

_________________________________

проживающего по адресу:

_________________________________

_________________________________

Номер телефона (при наличии)

документ, удостоверяющий личность

серия, ___________ номер __________

дата выдачи __________, кем выдан__

_________________________________

место рождения____________________,

дата рождения ___________________,

СНИЛС _________________________

Заявление

Прошу рассчитать среднедушевой доход моей семьи (одиноко проживающего гражданина) и предоставить справку о среднедушевом доходе семьи (одиноко проживающего гражданина) для обращения за оказанием бесплатной юридической помощи

_______________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

Сообщаю сведения о составе моей семьи:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность/свидетельство о рождении или документ о рождении, выданный при регистрации акта гражданского состояния компетентными органами иностранного государства	Серия, номер, дата выдачи	Степень родства и (или) свойства
1.
2.
3.
4.

Сообщаю сведения о доходах членов моей семьи (одиноко проживающего гражданина) за период с ___________ по ____________ (3 последних месяца, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления) по видам доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи (одиноко проживающего гражданина)

Вид полученного дохода	Наличие дохода (указать Да и размер дохода или Нет)	Наименование источника выплаты дохода членов семьи
1. Все предусмотренные системой оплаты труда виды выплат, применяемые у работодателя, независимо от источников этих выплат:
1) заработная плата, начисленная работнику по тарифным ставкам, окладам (должностным окладам) за отработанное время
2) заработная плата, начисленная работнику за выполненную работу по сдельным расценкам
3) заработная плата, начисленная работнику за выполненную работу в процентах от выручки от реализации продукции (выполнения работ, оказания услуг), или комиссионное вознаграждение
4) заработная плата, выданная в неденежной форме
5) денежное вознаграждение (денежное содержание), начисленное за отработанное время лицам, замещающим государственные должности Российской Федерации, государственные должности субъектов Российской Федерации, депутатам, членам выборных органов местного самоуправления, выборным должностным лицам местного самоуправления, членам избирательных комиссий, действующих на постоянной основе
6) денежное содержание, начисленное муниципальным служащим за отработанное время
7) начисленные в редакциях средств массовой информации и организациях искусства гонорар работников, состоящих в списочном составе этих редакций и организаций, и (или) оплата их труда, осуществляемая по ставкам (расценкам) авторского (постановочного) вознаграждения
8) заработная плата, начисленная преподавателям профессиональных образовательных организаций за часы преподавательской работы сверх установленной и (или) уменьшенной годовой учебной нагрузки за текущий учебный год, независимо от времени начисления
9) заработная плата, окончательно рассчитанная по завершении предшествующего событию календарного года, обусловленная системой оплаты труда, независимо от времени начисления
10) надбавки и доплаты к тарифным ставкам, окладам (должностным окладам) за профессиональное мастерство, классность, выслугу лет (стаж работы), знание иностранного языка, работу со сведениями, составляющими государственную тайну, совмещение профессий (должностей), расширение зон обслуживания, увеличение объема выполняемых работ, руководство бригадой и другие
11) выплаты, связанные с условиями труда, в том числе выплаты, обусловленные районным регулированием оплаты труда (в виде коэффициентов и процентных надбавок к заработной плате), повышенная оплата труда на тяжелых работах, работах с вредными и (или) опасными и иными особыми условиями труда, за работу в ночное время, оплата работы в выходные и нерабочие праздничные дни, оплата сверхурочной работы
12) вознаграждение за выполнение функций классного руководителя педагогическим работникам государственных и муниципальных образовательных организаций
13) премии и вознаграждения, предусмотренные системой оплаты труда
14) другие виды выплат по заработной плате, применяемые у работодателя
2. Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
3. Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
4. Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников
5. Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников:
1) пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами) и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров
2) ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
3) стипендии, выплачиваемые обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, аспирантам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научных и научно-педагогических кадров, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям
4) пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам, а также стипендия и материальная помощь, выплачиваемая гражданам в период прохождения профессионального обучения и получения дополнительного профессионального образования по направлению органов службы занятости, выплаты безработным гражданам, принимающим участие в общественных работах, и безработным гражданам, особо нуждающимся в социальной защите, в период их участия во временных работах, а также выплаты несовершеннолетним гражданам в возрасте от 14 до 18 лет в период их участия во временных работах
5) пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также ежемесячное пособие женщине, вставшей на учет в медицинской организации в ранние сроки беременности
6) ежемесячное пособие на ребенка
7) ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях трудового договора и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-летнего возраста
8) ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в период их проживания с супругами в местностях, где они вынуждены не работать или не могут трудоустроиться в связи с отсутствием возможности трудоустройства по специальности и были признаны в установленном порядке безработными, а также в период, когда супруги военнослужащих вынуждены не работать по состоянию здоровья детей, связанному с условиями проживания по месту воинской службы супруга, если по заключению учреждения здравоохранения их дети до достижения возраста 18 лет нуждаются в постороннем уходе
9) ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации и учреждений уголовно-исполнительной системы в отдаленных гарнизонах и местностях, где отсутствует возможность их трудоустройства
10) ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
11) надбавки и доплаты ко всем видам выплат, указанных в настоящем подпункте, и иные социальные выплаты, установленные органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями
6. Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам) или одиноко проживающему гражданину, к которым относятся:
1) доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов
2) доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, птицы, пушных зверей, пчел, рыбы); доходы от занятия предпринимательской деятельностью
7. Другие доходы семьи (одиноко проживающего гражданина), в которые включаются:
1) денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение, установленные законодательством Российской Федерации
2) единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью
3) оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
4) материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту
5) авторские вознаграждения, получаемые в соответствии с законодательством Российской Федерации об авторском праве и смежных правах, в том числе по авторским договорам наследования
6) доходы от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе хозяйства без образования юридического лица
7) доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации
8) алименты, получаемые членами семьи
9) наследуемые и подаренные денежные средства
10) денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями

Приложение:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Предупрежден (а) об ответственности за представление недостоверных сведений.

_____________	_____________	_____________________
(Дата)	(Подпись заявителя)	(Расшифровка подписи)

Сведения из документа, удостоверяющего личность, указанные в настоящем заявлении, сверены.

___________	____________________________
(Подпись специалиста)	(Расшифровка подписи)

Заявление (документы) на ___ листах принято

_________________________________________

(Наименование организации)

Номер, дата регистрации: N ________ ___________________ 20__ г.

специалистом

________________________________________________________

(Подпись специалиста, принявшего документы; расшифровка подписи)

--------------------

Расписка-уведомление
о приеме и регистрации заявления

Заявление с приложением документов на ____ листах принято

_________________________________________

(Наименование организации)

Номер, дата регистрации: N ________ ___________________ 20__ г.

специалистом

________________________________________________________

(Подпись специалиста, принявшего документы; расшифровка подписи)