Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                       Форма заявления

                     о предоставлении услуги

                       Кому:

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       (наименование уполномоченного органа)

                       от кого:

                       _________________________________________________

                                 (полное наименование, ИНН,

                               ОГРН юридического лица, ИП)

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                            (контактный телефон, электронная почта,

                                      почтовый адрес)

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                          данные документа, удостоверяющего личность,

                          контактный телефон, адрес электронной почты,

                         адрес регистрации, адрес фактического проживания

                                  уполномоченного лица)

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                             (данные представителя Заявителя)

                      Заявление

         о предоставлении земельного участка

     Прошу  предоставить  земельный   участок   с     кадастровым номером

_____________ в собственность бесплатно.

     Основание         предоставления                 земельного участка:

_________________________*(4).

     Цель           использования           земельного            участка

________________________________.

     Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных

или муниципальных нужд ___________________________*(5).

     Реквизиты  решения   об   утверждении   документа   территориального

планирования     и     (или)      проекта           планировки территории

_______________________*(6).

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного участка ___________________________*(7).

     Приложение:

     Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:______________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________
Указывается один из перечисленных способов

_________________________________________________________________________

       (подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Дата

     *(4) Указывается основание  предоставления  земельного  участка  без

проведения  торгов  из  числа  предусмотренных  статьей  39.5  Земельного

кодекса Российской Федерации оснований

     *(5) Указывается в случае, если  земельный  участок  предоставляется

взамен   земельного   участка,   изымаемого   для     государственных или

муниципальных нужд

     *(6) Указывается в случае, если  земельный  участок  предоставляется

для размещения объектов, предусмотренных указанными  документом  и  (или)

проектом

     *(7) Указывается в  случае,  если  испрашиваемый  земельный  участок

образовывался  или  его  границы  уточнялись  на  основании     решения о

предварительном согласовании предоставления земельного участка