Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты лицам, подвергшимся репрессиям в виде лишения свободы и впоследствии реабилитированным, местом жительства которых является Калужская область

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление и выплата
ежемесячной компенсационной выплаты
реабилитированным лицам и лицам,
признанным пострадавшими от
политических репрессий"

          ОТДЕЛ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ

                      МР "ЖИЗДРИНСКИЙ РАЙОН

                           ЗАЯВЛЕНИЕ 

         О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ 

           ЛИЦАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ РЕПРЕССИЯМ В ВИДЕ ЛИШЕНИЯ 

          СВОБОДЫ И ВПОСЛЕДСТВИИ РЕАБИЛИТИРОВАННЫМ, МЕСТОМ

            ЖИТЕЛЬСТВА КОТОРЫХ ЯВЛЯЕТСЯ КАЛУЖСКАЯ ОБЛАСТЬ

от ______________________________________________________________________

                           (фамилия, имя отчество)

проживающего по адресу: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (полный   адрес места  жительства, фактического  проживания, нужное

подчеркнуть)

Телефон: ________________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность	ПАСПОРТ	дата выдачи
серия номер документа		дата рождения
кем выдан		место рождения
сведения о применении репрессии в виде лишения свободы и сроке наказания		реквизиты справки, подтверждающей лишение свободы

     Прошу  установить  мне  ежемесячную компенсационную выплату согласно

Закону  Калужской области "О мерах социальной поддержки реабилитированных

лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий".

Перечень представленных документов

1. копия паспорта

2. удостоверение

3. страховое свидетельство

     Прошу  выплачивать  установленную  мне  ежемесячную  компенсационную

выплату через (нужное указать):

организацию федеральной почтовой связи __________________________________

                             (указать наименование, номер лицевого счета)

кредитную организацию ___________________________________________________

                             (указать наименование, номер лицевого счета)

     Даю  свое согласие на автоматизированную и без использования средств

автоматизации  обработку  (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,    изменение),  использование,  распространение

(передачу),  обезличивание,  блокировку  и уничтожение) моих персональных

данных,  указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах,

в    целях  предоставления  мне  ежемесячной  компенсационной  выплаты  и

перечисления  денежных средств в указанную мною кредитную организацию или

отделение  федеральной  почтовой  связи.  Данное  согласие  действует  на

период  предоставления  мне  ежемесячной  компенсационной выплаты отделом

социальной  защиты  населения  администрации  МР "Жиздринский район", а в

части  хранения  персональных  данных  -  в течение пяти лет после снятия

меня  с  учета. Согласие на обработку моих персональных данных может быть

мною отозвано в любой момент по согласованию сторон.

     С   Положением  о  порядке  и  условиях  предоставления  ежемесячной

компенсационной  выплаты  лицам,  подвергшимся  репрессиям в виде лишения

свободы  и  впоследствии  реабилитированным,  местом  жительства  которых

является Калужская область, ознакомлен.

     Получатели  ежемесячной  компенсационной  выплаты  обязаны  извещать

уполномоченный  орган  о  переезде  на  новое место жительства за пределы

муниципального  района "Жиздринский район" не позднее чем в месячный срок

со дня наступления указанных обстоятельств.

     Полученная    сумма    выплат  в  случае  представления  получателем

документов  с  заведомо неправильными сведениями, сокрытия обстоятельств,

влияющих    на    право    назначения  выплаты,  возмещается  получателем

уполномоченному  органу,  а в случае спора может быть взыскана в порядке,

предусмотренном действующим законодательством.

     Я  согласен,  что  для  получения  мною  ежемесячной компенсационной

компенсации    будут   использованы  мои  персональные  данные  и  другая

необходимая информация.

дата			подпись заявителя

                            РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и др. документы гр. ___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста