Приложение 1. Заявление о выдаче справки родителя многодетной семьи и ее замены Калужской области

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача справки родителя
многодетной семьи и ее замена"

                                      В отдел социальной защиты населения

                                      администрации

                                      муниципального района

                                      "Жиздринский район"

                                      ___________________________________

                                          (наименование органа социальной

                                       защиты муниципального образования,

                                                               полностью)

                                      от ________________________________

                                                       (Ф.И.О. полностью)

                                      ___________________________________

                                      Дата рождения:_____________________

                                      Адрес регистрации по месту

                                      жительства (по месту пребывания):

                                      ___________________________________

                                      документ, удостоверяющий личность

                                      ___________________________________

                                      (вид документа, серия, номер

                                      паспорта, дата выдачи, кем выдан)

                                      контактный телефон: _______________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

             О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ РОДИТЕЛЯ МНОГОДЕТНОЙ СЕМЬИ И ЕЕ

                           ЗАМЕНЫ КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

Я, _____________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О. заявителя полностью)

в   соответствии   с  Законом  Калужской   области от   05.05.2000 N 8-ОЗ

"О статусе многодетной семьи в Калужской   области и мерах её  социальной

поддержки" прошу:

     выдать справку родителя многодетной семьи;

     выдать дубликат справки родителя многодетной семьи.

                           (ненужное зачеркнуть)

В составе моей многодетной семьи прошу учесть:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена многодетной семьи	Степень родства заявителя	Дата рождения
1	2	3	4

Прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1	2	3

"___" ____ 20__ г.    ________________     ______________________________

                        (подпись)              (расшифровка подписи)