Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги "Выплата компенсации части родительской платы, взимаемой с родителей (законных представителей), за присмотр и уход за детьми"

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги
"Выплата компенсации части
родительской платы за присмотр
и уход в муниципальных образовательных
организациях, реализующих
образовательную программу
дошкольного образования,
находящихся на территории
муниципального района
"Бабынинский район"
от 30.06.2023 г. N 410

                                   Руководителю__________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

      (наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации,

          органа местного самоуправления или подведомственной организации

         (далее - уполномоченный орган), которыми предоставляется услуга)

                                 Заявление

                 о предоставлении государственной услуги

          "Выплата компенсации части родительской платы, взимаемой с

       родителей (законных представителей), за присмотр и уход за детьми"

     Прошу назначить компенсацию части платы, взимаемой с родителей

(законных представителей) за присмотр и уход за ребенком, осваивающим

образовательную программу дошкольного образования в организации,

осуществляющей образовательную деятельность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование образовательной организации)

Сведения  о  родителе  (законном  представителе)  ребенка, обратившемся в

уполномоченный  орган  за предоставлением государственной услуги (далее -

заявитель):

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

(при наличии):

Дата рождения: __________________________________________________________

(день, месяц, год)

Пол: ____________________________________________________________________

(мужской, женский)

Страховой номер

индивидуального лицевого

счета: __________________________________________________________________

Гражданство:_____________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:

Наименование документа, серия,

номер: __________________________________________________________________

Дата выдачи: ____________________________________________________________

Кем выдан, код подразделения: ___________________________________________

Номер телефона

(при наличии):___________________________________________________________

Адрес электронной почты

(при наличии): __________________________________________________________

Адрес фактического

проживания:______________________________________________________________

Статус заявителя:________________________________________________________

(родитель (усыновитель), опекун)

Сведения о  ребенке,  осваивающем образовательную  программу  дошкольного

образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

Фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Пол: ____________________________________________________________________

(мужской, женский)

Страховой номер индивидуального лицевого счета: _________________________

Гражданство:_____________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ребенка: _____________________

Реквизиты записи акта о рождении или свидетельства о рождении: __________

Сведения о  других  детях в  семье для  определения  размера  компенсации

в соответствии с частью 5 статьи 65  Федерального закона  "Об образовании

в Российской Федерации":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол; страховой

    номер индивидуального лицевого счета; гражданство; данные документа,

                       удостоверяющего личность)

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18  лет по  очной

форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

_________________________________________________________________________

                (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(реквизиты справки с места учебы совершеннолетних  детей,  подтверждающей

обучение   по  очной  форме в  образовательной  организации  любого  типа

независимо   от   ее  организационно-правовой   формы   (за   исключением

образовательной  организации  дополнительного  образования)  (указывается

при   отсутствии   у    такой  образовательной  организации   технической

возможности предоставления указанных сведений в рамках  межведомственного

информационного взаимодействия)

Реквизиты документов,  представляемых  в  соответствии с пунктами 11 и 13

единого стандарта предоставления  государственной и  (или)  муниципальной

услуги "Выплата компенсации части родительской  платы за  присмотр и уход

за детьми в государственных и муниципальных образовательных организациях,

находящихся   на   территории   соответствующего    субъекта   Российской

Федерации",    утвержденного   постановлением   Правительства  Российской

Федерации от  27 мая 2023 г.  N 829  "Об  утверждении  единого  стандарта

предоставления государственной  и  (или)  муниципальной  услуги  "Выплата

компенсации части родительской платы  за присмотр  и  уход  за  детьми  в

государственных и муниципальных образовательных организациях, находящихся

на территории соответствующего субъекта Российской Федерации"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):

через организацию почтовой

связи: __________________________________________________________________

                     (адрес, почтовый индекс)

на расчетный

счет: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (номер счета; банк получателя; БИК; корр. счет; ИНН; КПП)

Способ получения результата рассмотрения заявления: _____________________

К заявлению прилагаются: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче заявления в

                               уполномоченный орган)

Своевременность   и достоверность   представления  сведений при изменении

оснований для предоставления компенсации гарантирую.

______________________                        ___________________________

  (подпись заявителя)                              (расшифровка подписи)

Дата заполнения: "___" ______________ 20____ г. ___________