Приложение 2. Заявление о выдаче свидетельства о праве на меры социальной поддержки реабилитированных лиц (свидетельства о праве на меры социальной поддержки лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий)

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача свидетельств о праве на меры
социальной поддержки реабилитированных лиц
и лиц, признанных пострадавшими
от политических репрессий"

                           Руководителю _________________________________

                                          (наименование уполномоченного

                           ______________________________________________

                                               органа)

                           от __________________________________________,

                                  (полностью фамилия, имя, отчество)

                           _____________________________________________,

                           _____________________________________________,

                                       (дата и год рождения)

                           проживающего: ________________________________

                           _____________________________________________,

                           контактный телефон ___________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать мне свидетельство о праве на меры социальной поддержки

реабилитированных    лиц   (свидетельство  о  праве  на  меры  социальной

поддержки лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий).

     Представляю следующие документы:

     1. Паспорт: серия ________ N ___________,

_________________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

     2.  Документ  о признании гражданина реабилитированным лицом (лицом,

пострадавшим  от  политических  репрессий),  выданный органами Внутренних

дел,  органами  прокуратуры  в  установленном  порядке  и  подтверждающий

основания для получения свидетельства: __________________________________

(справка о реабилитации, справка о признании пострадавшим от политических

репрессий,   заключение   о   соответствии  законодательству   Российской

Федерации  документов  о  реабилитации или признании лиц пострадавшими от

политических  репрессий,  выданных  в   государствах  -  бывших   союзных

республиках СССР) _______________________________________________________

                                  (кем и когда выдан)

     3. Пенсионное удостоверение.

     Ксерокопии названных документов прилагаются.

     4. Фотографию размером 3 x 4 см.

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  в  целях  оформления  и  выдачи  мне

свидетельства  о праве на меры социальной поддержки реабилитированных лиц

(свидетельства  о  праве  на  меры  социальной  поддержки лиц, признанных

пострадавшими    от   политических  репрессий)  даю  согласие  управлению

социальной  защиты  города  Калуги,  расположенному по адресу: г. Калуга,

ул. Московская,  д. 188, на обработку моих персональных данных, указанных

в  представленных  мною документах. Согласие даю на сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  а  также на

обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных.

     Данное   согласие  действует  на  период  оформления  и  выдачи  мне

свидетельства  о праве на меры социальной поддержки реабилитированных лиц

(свидетельства  о  праве  на  меры  социальной  поддержки лиц, признанных

пострадавшими    от    политических    репрессий),  а  в  части  хранения

персональных    данных    -   также  в  течение  пяти  лет  после  выдачи

свидетельства.  Данное  согласие  может  быть  мною  отозвано  письменным

заявлением.

__________________                           ____________________________

     (дата)                                           (подпись)

_________________________________________________________________________

                   Решение о выдаче свидетельства

     Свидетельство    о    праве    на    меры    социальной    поддержки

реабилитированных    лиц   (свидетельство  о  праве  на  меры  социальной

поддержки   лиц,  признанных  пострадавшими  от  политических  репрессий)

выдано:

_________________________________________________________________________

                        (серия, номер, дата выдачи)

_________________________________ ______________________________

          (подпись уполномоченного должностного лица)

                            Расписка-уведомление

      Заявление и др. документы гр. _____________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста