Приложение N 1. Заявление на подготовку и выдачу удостоверения ветерана Великой Отечественной войны (труженики тыла)

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Выдача гражданам удостоверения
ветерана Великой Отечественной войны
(как труженикам тыла)

В _______________________________________________________________________

      (наименование органа муниципального района Калужской области)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ 

             НА ПОДГОТОВКУ И ВЫДАЧУ УДОСТОВЕРЕНИЯ ВЕТЕРАНА 

              ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ (ТРУЖЕНИКИ ТЫЛА)

от ______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства:__________________________________________________

     (указывается  почтовый  адрес  места жительства в Калужской области,

места пребывания, места фактического проживания, другое)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Прошу  выдать  мне  удостоверение Ветерана ВОВ (как труженику тыла),

на основании следующих документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___"___________20__ г. ____________________ ____________________________

                         (подпись заявителя)        (расшифровка)

Я, ______________________________________________________________________

     (ФИО),    даю  свое  согласие  Отделу  социальной  защиты  населения

администрации    МР    "Бабынинский  район",  расположенному  по  адресу:

Калужская  область,  Бабынинский  район,  п. Бабынино, ул. Новая, д. 4 на

обработку    (сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,    изменение),  использование,  распространение  (передачу),

обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)  моих  персональных  данных с

целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием  для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может

быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а) с положениями Федерального закона

от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___"___________20__ г. ____________________ ____________________________

                         (подпись заявителя)        (расшифровка)

Документы принял: "_____" _______ 20_____ г. N регистрации ______________

Подпись специалиста _____________________ ______________________

                                               Расшифровка

_________________________________________________________________________

                             линия отреза

                        Расписка - уведомление

Заявление и др. документы гр.____________________________________________

Регистрационный номер заявителя	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста