Приложение

ПРИЛОЖЕНИЕ
к постановлению Правительства
Нижегородской области
от 10.07.2023 N 617

"ПРИЛОЖЕНИЕ
к Порядку лимитирования потребления
энергоресурсов государственными (муниципальными)
учреждениями Нижегородской области

Форма 18 ТЭР Энергосервисный договор (контракт)

Лимиты на _______________ год
потребности в финансовых средствах на покупку энергоресурсов для учреждений, финансируемых из средств местного/областного бюджета, находящихся в ведении
_________________________________________________________________________________________,
(муниципальный (городской) округ, орган исполнительной власти Нижегородской области)
заключивших энергосервисные договоры (контракты)/договоры лизинга

Данные энергосервисного договора (контракта)/договора лизинга
Вид договора (энергосервисный договор (контракт) /договор лизинга)	Заказчик	Исполнитель	N контракта	Дата	Период реализации
					с ________ 20 ___ г. по __________ 20 ___ г.

Наименование отрасли (заполняется органами местного самоуправления, органами исполнительной власти Нижегородской области)

Наименование учреждения, объект, адрес

Наименование энергоресурса на момент заключения энергосервисного договора (контракта)/ договора лизинга

Наименование ресурса с учетом перехода по условиям энергосервисного договора (контракта)/ договора лизинга

Фактическое значение энергоресурса за 20___ год, соответствующий базовому периоду (году), указанному в энергосервисном договоре (контракте)/договоре лизинга

Условие формирования лимитов ТЭР (N подпункта пункта 3.2 Порядка)*пункта 3.2 Порядка)*

Планируемый объем энергоресурса/финансовых средств на предстоящий финансовый год

Электроэнергия

Тепловая энергия

20___ год

тыс. кВт. ч

Тариф

Сумма, тыс. руб

Гкал

Тариф (себестоимость)

Сумма, тыс. руб

тыс. кВт. ч

Гкал

Тариф (себестоимость)

Сумма, тыс. руб

ВН

ТЭН-1

СН1

СН2

ТЭН-2

НН

* - указывается одно из условий формирования лимитов ТЭР в соответствии с подпунктами 1 - 3 пункта 3.2 Порядка лимитирования потребления энергоресурсов государственными (муниципальными) учреждениями Нижегородской области, утвержденного постановлением Правительства Нижегородской области от 8 апреля 2003 г. N 93.

Руководитель	__________ /	________________ /	тел. _______
	подпись	Ф.И.О.
Исполнитель	__________ /	________________ /	тел. _______",
	подпись	Ф.И.О.