Приложение N 1. Заявление о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в целях принятия на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                         Кому____________________________________________

                         ________________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                         (от)_____________________________________________

                         ________________________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя)

                         в лице представителя____________________________

                         ________________________________________________

                                      (Ф.И.О. представителя)

                         действующего на основании ______________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                              (наименование и реквизиты документа,

                            подтверждающего полномочия представителя)

                         Реквизиты заявителя:____________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                          (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                               (серия, номер, кем и когда выдан)

                         Адрес:__________________________________________

                         ________________________________________________

                         Телефон:________________________________________

                                  Заявление

      о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в целях

       принятия на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях,

             предоставляемых по договорам социального найма

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о признании меня и  членов  моей  семьи

малоимущими в целях принятия на  учет  в  качестве  нуждающихся  в  жилых

помещениях, предоставляемых по договорам социального найма.

     Я  и  члены  моей  семьи  несем  ответственность  за   достоверность

сведений, содержащихся в заявлении и представленных документах.

     1._______________________________________ __________________________

     (Ф.И.О., степень родства, дата рождения) (отношение к работе, учебе)

__________________

(подпись)

     2. _______________________________________ _________________________

     (Ф.И.О., степень родства, дата рождения) (отношение к работе, учебе)

__________________

(подпись)

     3. _______________________________________ _________________________

     (Ф.И.О., степень родства, дата рождения) (отношение к работе, учебе)

__________________

(подпись)

     4. _______________________________________ _________________________

     (Ф.И.О., степень родства, дата рождения) (отношение к работе, учебе)

___________________

(подпись)

Заявитель _______________________________/_______________________________

(подпись, расшифровка)

"___" ________________ 20 ____г.

Заявление принял: _________________________/_____________________________

(подпись, расшифровка)

"___"_________________ 20 ____г.

------------------------------

     (*) Заполняется совершеннолетними членами семьи  либо  их  законными

представителями.

------------------------------