Приложение 4

Приложение 4
к Постановлению администрации
городского округа Люберцы
Московской области
от 11.07.2023 N 3119-ПА

"Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по оформлению родственных, почетных,
воинских захоронений, созданных
с 1 августа 2004 года по 30 июня 2020 года
включительно, как семейные (родовые)
захоронения

                                                                    Форма

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                           (наименование уполномоченного органа местного

                             самоуправления муниципального образования

                                        Московской области

                              в сфере погребения и похоронного дела)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

                          заявителя, адрес места жительства (адрес места

                             пребывания), адрес электронной почты (если

                                     имеется), контактный телефон)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                               (реквизиты документа, удостоверяющего

                                        личность заявителя)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                         (реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                              представителя заявителя, в случае, если

                           заявление подается представителем заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       об оформлении родственного, почетного, воинского захоронения

          (нужное подчеркнуть), созданного с 1 августа 2004 года

         по 30 июня 2020 года включительно, как семейное (родовое)

                                захоронение

     Прошу оформить родственное, почетное, воинское  захоронение  (нужное

подчеркнуть), расположенное на кладбище ________________________________,

                     (наименование кладбища, его место нахождение (адрес)

номер сектора ______, номер ряда ______, номер места ______, как семейное

(родовое)   захоронение  и  выдать  удостоверение  о  семейном  (родовом)

захоронении.

     На данном месте захоронения захоронены:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

             (указываются ФИО (последнее - при наличии) захороненных,

         дата их захоронения, степень родства по отношению к заявителю)

     Прилагаю документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать:

+-+

| | в МФЦ;

+-+

+-+

| | в МУ (1);

+-+

дополнительно:

+-+

| | направить на адрес электронной почты (при наличии).

+-+

___________________________                ______________________________

     (подпись заявителя)                              (дата)

------------------------------

     (1) Поле активно в случае обращения заявителя непосредственно в МУ.

".