Приложение N 4. Форма акта о завершении земляных работ и выполненном благоустройстве

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

                             ФОРМА

     АКТА О ЗАВЕРШЕНИИ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ И ВЫПОЛНЕННОМ БЛАГОУСТРОЙСТВЕ

                             АКТ

      о завершении земляных работ и выполненном благоустройстве <1>

_________________________________________________________________________

          (организация, предприятие/ФИО, производитель работ)

адрес организации:_______________________________________________________

Земляные работы производились по адресу:_________________________________

Разрешение на производство земляных работ от _________________N _________

Комиссия в составе:

представителя организации, производящей земляные работы (подрядчика)

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., должность)

представителя организации, выполнившей благоустройство

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., должность)

представителя владельца объекта благоустройства, управляющей  организации

или жилищно-эксплуатационной организации

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., должность)

произвела освидетельствование территории,     на   которой  производились

земляные и благоустроительные работы, на "_____" _______________ 20___ г.

и составила настоящий акт на предмет выполнения благоустроительных  работ

в полном объеме.

Представитель организации, производившей земляные работы (подрядчик)

_________________________________________________________________________

                               (подпись)

Представитель организации, выполнившей благоустройство

_________________________________________________________________________

                               (подпись)

Представитель владельца объекта благоустройства, управляющей  организации

или жилищно-эксплуатационной организации

_________________________________________________________________________

                               (подпись)

Приложение:

- Материалы фотофиксации выполненных работ.