Приложение N 1. Форма разрешения на осуществление земляных работ разрешение

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

                              ФОРМА

         РАЗРЕШЕНИЯ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ РАЗРЕШЕНИЕ

N _______________                                 Дата __________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование уполномоченного органа)

Наименование заказчика: ________________________________________________.

Адрес производства земляных работ: _____________________________________.

Наименование работ: ____________________________________________________.

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м3 или кв. м):

_________________________________________________________________________

Период производства    земляных    работ:  с "____" ___________ 20___  по

"____" ___________ 20___

Наименование подрядной организации, осуществляющей земляные работы:

     Сведения    о   должностных  лицах,  ответственных  за  производство

земляных работ:

_________________________________________________________________________

     Наименование    подрядной    организации,    выполняющей  работы  по

восстановлению благоустройства:

_________________________________________________________________________

     Особые условия выполнения работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Гарантийный  срок на проведение восстановительных работ составляет 2

года.  В  случае  обнаружения  провалов,  просадок  грунта  или дорожного

покрытия,  появившихся  как  в  месте  проведения  работ,  так и в других

местах,    где  не  проводились  земляные  работы,  но  в  их  результате

появившиеся    в    течение   гарантийного  срока,  производитель  работ,

обеспечивает проведение повторных восстановительных работ.

Отметка о продлении

(Ф.И.О. должность уполномоченного сотрудника)

Сведения о сертификате электронной подписи