Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации г. Мегиона
от 7 июля 2023 г. N 1133

"Приложение 2
к Положению о награждении
знаком отличия "Доброволец Мегиона"

ХОДАТАЙСТВО
о награждении знаком отличия "Доброволец Мегиона"

1. Номинация _________________________________________________________

2. Фамилия, Имя, Отчество ______________________________________________

3. Должность, место работы (службы, осуществления деятельности) ____________

_____________________________________________________________________

   (точное наименование должности и органа, организации

        с указанием организационно-правовой формы)

4. Дата рождения _________________________ 5. Пол ______________________

               (число, месяц, год)

6. Место рождения ____________________________________________________

             (республика, край, область, округ, район, город)

7. Образование _______________________________________________________

(образование, специальность по диплому, наименование учебного

                     заведения, год окончания)

8. Домашний адрес ____________________________________________________

        (индекс, улица, дом, корпус, квартира, город, регион)

9. Паспорт ___________________________________________________________

                    (серия, номер, кем и когда выдан)

10. ИНН _______________________ 11. СНИЛС ____________________________

12. ID волонтера, зарегистрированного в Единой информационной системе в сфере

развития добровольчества (волонтерства) "Добро.ру" ________________________

13. Количество волонтерских часов _____ 14. Количество мероприятий __________

(опыт добровольческой (волонтерской) деятельности на территории г. Мегиона

______________________________________________________________________

(мероприятия, подтвержденные записями в личной книжке волонтера)

15. Стаж добровольческой деятельности ____________________________________

           (с какого времени Вы осуществляете добровольческую

         (волонтерскую) деятельность на территории г. Мегиона,

______________________________________________________________________

   подтвердите записями из личной книжки волонтера, ссылками,

            наградами, образовательными курсами, др.)

16. Количество мероприятий, акций, проектов, в которых Вы принимали участие за

последний год ___________________________________________________________

             (Ваш личный вклад в развитие добровольческой

            (волонтерской) деятельности на территории г. Мегиона

_______________________________________________________________________

  перечислить не более 10 мероприятий, подтвержденные ссылками,

                        фотографиями и др.)

17. Ваш добровольческий проект (при наличии) ________________________________

 (опишите добровольческий (волонтерский) проект, реализуемый

             Вами в качестве руководителя или члена

_______________________________________________________________________

команды проекта в течение последнего года, укажите название,

 цели, задачи,географию проекта. Приложите, по возможности,

   медиа-, фотоматериалы проекта, презентацию проекта)

18. Обучение по направлению добровольческой деятельности ____________________

 (саморазвитие и повышение компетенций, какие образовательные

            курсы для добровольцев (волонтеров) Вы прошли)

19. Участие в деятельности некоммерческой организации/общественных объединений _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

    (наименование организации (волонтерского объединения),

            в которой Вы состоите в настоящий момент)

20. Наличие благодарностей, грамот, дипломов за заслуги в добровольческой (волонтерской) деятельности________________________________________________

                    (перечислить вид награды и год награждения)

21. Ссылка в социальные Сети (ВКонтакте) _______________________________

22. Контакты: номер телефона __________________________________________

23. Электронная почта ________________________________________________

_______________________  __________  ____________________________

   Должность субъекта      подпись      расшифровка подписи

 внесения ходатайства

"____" ___________ 20___ г.

М.П.

(при наличии)