Приложение N 5. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Административному регламенту предоставления
Администрацией местного самоуправления
Моздокского района муниципальной услуги "Выдача
реабилитированным лицам и лицам, признанным
пострадавшими от политических репрессий, свидетельств
о праве на льготы реабилитированных
жертв политических репрессий"

          Форма согласия на обработку персональных данных

                                СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный (ная) по адресу: _____________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт: РФ, серия ________, N _________, выдан ________________________,

                                                          (дата)

________________________________________________________________________,

                             (кем выдан)

     Свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным

должностным лицам

________________________________________________________________________,

               (наименование уполномоченного органа)

расположенного по адресу: ______________________________________________,

     на обработку (любое действие (операцию)  или  совокупность  действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение следующих персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество;

     - дата рождения;

     - адрес регистрации и фактического проживания;

     - паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

     - семейное положение.

     Вышеуказанные персональные данные представлю для обработки  в  целях

получения  свидетельства  о  праве  на  льготы    реабилитированных жертв

политических репрессий .

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     Отзыв заявления осуществляется в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

"____" __________ 20__ г. ________________ ______________________________

                              (подпись)        (расшифровка подписи)