Приложение N 2. Форма заявления о выдаче свидетельства

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
Администрацией местного самоуправления
Моздокского района муниципальной услуги "Выдача
реабилитированным лицам и лицам, признанным
пострадавшими от политических репрессий, свидетельств
о праве на льготы реабилитированных
жертв политических репрессий"

                  Форма заявления о выдаче свидетельства

                             Главе  Администрации местного самоуправления

                                     Моздокского района РСО-Алания

                             Председателю комиссии по восстановлению прав

                                  реабилитированных жертв политических

                                                репрессий

                                                Ф.И.О.

                               заявление

                         о выдаче свидетельства

_________________________________________________________________________

           фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

_________________________________________________________________________

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон: _______________________ Адрес электронной почты: _______________

     Прошу выдать свидетельство о праве на льготы реабилитированных жертв

политических репрессий.

     Список прилагаемых документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

                      (подпись заявителя)     (фамилия, имя, отчество

                                                     полностью)