Приложение N 7. Карта оценки случая перинатальной смертности

Приложение N 7
к приказу
Минздрава
Рязанской области
от 06.07.2023 N 1171

                             КАРТА

             оценки случая перинатальной смертности

1. Дата родов
2. Место родов
3. N истории родов
4. Ф.И.О. матери
5. Возраст
6. Место жительства: житель города/села
7. Семейное положение (брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая)
8. Образование
9. Социальное положение (работает, студентка, учащаяся, домохозяйка и т.д.)
10. Жилищные условия (квартира, дом, общежитие, бездомная)
11. Профессия __________, профессиональная вредность _______________
12. Вредные привычки: курение, алкоголь, наркомания (подчеркнуть)
13. Ф.И.О. отца ____________. Возраст отца ____________
14. Состояние здоровья отца
15. Вредные привычки отца
16. Беременность желательная, нежелательная
17. Наименование медицинской организации наблюдения женщины
Наблюдение врачом, акушеркой (Ф.И.О. специалиста)
18. Предгравидарная подготовка (да/нет)
19. Дата первой явки
20. Срок гестации при взятии на учет ___________ недель
21. Паритет беременности ____________. Паритет родов ____________
22. Акушерский анамнез: медицинские аборты ___________, самопроизвольные аборты ____________, невынашивание ________________
мертворождения __________, РНС _________ -, младенческая смерть _________
осложнения предыдущих беременностей:
осложнения предыдущих родов:
23. Гинекологический анамнез:
24. Экстрагенитальные заболевания:
25. Посещение женской консультации (регулярное/нет), патронаж (да/нет)
26. Осложнения и факторы риска данной беременности:
27. Группа риска _________
28. Наблюдение в ДАКЦ (да/ нет), дата ____________, рекомендации:
29. УЗИ (дата, срок беременности, наименование медицинской организации, заключение, Ф.И.О. врача):
		УЗИ I
		УЗИ II
		УЗИ III
30. Наличие выявленной патологии на УЗИ (дата ______, срок беременности _______ нед.)
		наименование медицинской организации, Ф.И.О. врача:
		заключение:
31. Биохимический скрининг на врожденную патологию (дата, срок беременности, результат)
32. Консультация генетика (дата, срок беременности, заключение)
33. Обследование на ИППП (дата, срок беременности, наименование медицинской организации.
		результат, проведение лечения)
34. Пренатальный консилиум (дата, срок беременности, заключение)
35. Противопоказания к вынашиванию беременности (да/нет), указать:
36. Проведение кардиомониторинга плода в женской консультации (да/ нет)
	дата ________, срок беременности _________ нед.. заключение:
37. Госпитализация беременной (кратность, срок беременности, диагноз):
	- в дневной стационар ЖК
	- в гинекологическое отделение
	- в ОПБ акушерского стационара
	- в другой стационар
38. Применение кардиофетомонитора во время госпитализации (да/ нет), результат:
39. Наименование медицинской организации, где завершилась данная беременность
40. Срок гестации на момент завершения беременности ________ нед.
41. Находилась на дородовой госпитализации (да/ нет).
		Дата госпитализации _________ Срок беременности _______ нед.
		Длительность пребывания в стационаре до начала родов _______ дней
42. Дата родов
43. Основной диагноз:
44. Поступление в акушерский стационар: в 1-м, 2-м периоде родов, после родов (подчеркнуть)
		Продолжительность родов: ________, 1-й период ________, 2-й период ________, 3-й период ________
		Несвоевременное излитие вод (да/ нет), безводный период ________ часов
		Характер околоплодных вод
45. Осложнение родов:
		- не было
		- преждевременные роды
		- нарушение родовой деятельности (стремительные роды, слабость род. деят-ти, дискоординация)
		- предлежание (тазовое, поперечное, косое)
		- узкий таз (анатомический, клинический)
		- гипоксия плода (острая, хроническая)
		- преждевременная отслойка плаценты
		- кровотечение при предлежании плаценты
		- гестоз
		- разрыв матки
		- экстрагенитальная патология
		- другая патология (указать):
46. Применение кардиофетомонитора в родах (да/нет)
		результат:
47. Оперативные вмешательства (подчеркнуть):
		Кесарево сечение (плановое/экстренное), показания: