Приложение N 6. Заявление о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве нуждающихся
в жилых помещениях" на территории
муниципального образования город Норильск,
утвержденному постановлением
Администрации города Норильска
от 13.07.2023 N 346

                        Заявление

   о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении

                    жилого помещения

     1. Заявитель

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Телефон (мобильный):

     ____________________________________________________________________

     Адрес электронной почты:

     ____________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность заявителя:

     наименование:

_______________________________________________________________________

серия,       номер_____________________________              дата выдачи:

___________________

     кем выдан:

     ____________________________________________________________________

     код подразделения:

     ____________________________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства:

     ____________________________________________________________________

     2. Представитель заявителя:

     - Физическое лицо  

     Сведения   о    представителе:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

     наименование:

_________________________________________________________________________

серия,       номер _____________________________             дата выдачи:

____________________

     Контактные  данные

_________________________________________________________________________

     (телефон, адрес электронной почты)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

     ____________________________________________________________________

     - Индивидуальный предприниматель 

     Сведения об индивидуальном предпринимателе:

     Полное наименование

_________________________________________________________________________

     ОГРНИП

_________________________________________________________________________

     ИНН

_________________________________________________________________________

     Контактные    данные

_________________________________________________________________________

     (телефон, адрес электронной почты)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

     ____________________________________________________________________

     - Юридическое лицо 

     Сведения о юридическом лице:

     Полное  наименование

_________________________________________________________________________

     ОГРН

_________________________________________________________________________

     ИНН

_________________________________________________________________________

     Контактные данные

_________________________________________________________________________

     (телефон, адрес электронной почты)

     - Сотрудник организации 

     Сведения    о      представителе:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

     наименование:

_______________________________________________________________________

серия,       номер_____________________________              дата выдачи:

_________________________________________________________________________

     Контактные  данные

_________________________________________________________________________

     (телефон, адрес электронной почты)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

     ____________________________________________________________________

     - Руководитель организации 

     Сведения  о   представителе:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

     наименование:

_________________________________________________________________________

серия,       номер_____________________________              дата выдачи:

_________________________________________________________________________

     Контактные  данные

_________________________________________________________________________

     (телефон, адрес электронной почты)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

     ____________________________________________________________________

     3. Категория заявителя:

     - Малоимущие граждане 

     - Наличие льготной категории 

     4. Причина отнесения к льготной категории:

     4.1. Наличие инвалидности

     - Инвалиды 

     - Семьи, имеющие детей-инвалидов 

     Сведения о ребенке-инвалиде:

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Дата  рождения _____________________________________________________

     СНИЛС ______________________________________________________________

     4.2.  Участие  в  войне,  боевых  действиях,  особые   заслуги перед

государством 

     - Участник событий 

     - Член семьи (умершего) участника 

     Удостоверение ______________________________________________________

     4.3. Ликвидация радиационных аварий, служба в подразделении  особого

риска 

     - Участник событий 

     - Член семьи (умершего) участника 

     Удостоверение ______________________________________________________

     4.4. Политические репрессии 

     - Реабилитированные лица 

     - Лица, признанные пострадавшими от политических репрессий 

     Документ  о  признании  пострадавшим   от   политических   репрессий

_________________________________________________________________________

     4.5. Многодетная семья 

     Реквизиты         удостоверения                   многодетной семьи:

_________________________________________________________________________

     (номер, дата выдачи, орган (МФЦ) выдавший документ)

     4.6. Категории, связанные с трудовой деятельностью 

     Документ,      подтверждающий      отнесение       к       категории

_________________________________________________________________________

     4.7. Дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей 

     Документ,    подтверждающий    утрату         (отсутствие) родителей

_________________________________________________________________________

     Дата,     когда     необходимо     получить     жилое      помещение

_________________________________________________________________________

     4.8. Граждане, страдающие хроническими заболеваниями 

     Заключение медицинской комиссии о наличии хронического заболевания

     ____________________________________________________________________

     5. Основание для постановки  на  учет  заявителя  (указать   один из

вариантов):

     5.1. Заявитель не является нанимателем  (собственником)  или  членом

семьи нанимателя (собственника) жилого помещения 

     5.2. Заявитель является  нанимателем  или  членом  семьи  нанимателя

жилого  помещения  по  договору  социального  найма,   обеспеченным общей

площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы 

     Реквизиты договора социального найма

     ____________________________________________________________________

     (номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

     5.3. Заявитель является  нанимателем  или  членом  семьи  нанимателя

жилого помещения социального использования, обеспеченным  общей  площадью

на одного члена семьи меньше учетной нормы 

     Наймодатель жилого помещения:

     - Орган государственной власти 

     - Орган местного самоуправления 

     - Организация 

     Реквизиты договора найма жилого помещения

     ____________________________________________________________________

     (номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

     5.4. Заявитель является собственником или членом семьи  собственника

жилого помещения, обеспеченным  общей  площадью  на  одного  члена  семьи

меньше учетной нормы 

     Право собственности на жилое помещение:

     - Зарегистрировано в ЕГРН 

     - Не зарегистрировано в ЕГРН 

     Документ, подтверждающий  право  собственности  на  жилое  помещение

__________

     Кадастровый            номер            жилого             помещения

______________________________________

     - Заявитель проживает в помещении, не  отвечающем  по  установленным

для жилых помещений требованиям 

     6. Семейное положение:

     Проживаю один  Проживаю совместно с членами семьи 

     7. Состою в браке 

     Супруг:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Документ, удостоверяющий личность супруга:

     наименование:

_______________________________________________________________________

серия,        номер_________________________         дата         выдачи:

_________________________________________________________________________

     кем выдан:

     ____________________________________________________________________

     код подразделения:

     ____________________________________________________________________

     Адрес        регистрации        по         месту         жительства:

____________________________________

     Реквизиты      актовой      записи      о      заключении      брака

_________________________________________________________________________

     (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

     8. Проживаю с родителями (родителями супруга) 

     8.1. ФИО родителя __________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Документ, удостоверяющий личность: наименование:

     ____________________________________________________________________

___    серия,     номер_____________________________         дата выдачи:

____________________

     кем выдан:

     ____________________________________________________________________

     Адрес        регистрации        по         месту         жительства:

_________________________________________________________________________

     8.2. ФИО родителя___________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Документ, удостоверяющий личность: наименование:

     ____________________________________________________________________

___    серия,     номер_____________________________         дата выдачи:

_________________________________________________________________________

     кем выдан:

     ____________________________________________________________________

     Адрес        регистрации        по         месту         жительства:

_________________________________________________________________________

     9. Имеются дети 

     ФИО ребенка

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Документ, удостоверяющий личность:

     наименование:

     ____________________________________________________________________

___    серия,     номер_____________________________         дата выдачи:

_________________________________________________________________________

     кем выдан:

     ____________________________________________________________________

     Реквизиты      актовой      записи      о      рождении      ребенка

_________________________________________________________________________

     (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

     10. Имеются иные родственники, проживающие совместно 

     ФИО родственника

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Документ, удостоверяющий личность:

     наименование:

_______________________________________________________________________

серия,       номер______________________________             дата выдачи:

_________________________________________________________________________

     кем выдан:

     ____________________________________________________________________

     Адрес        регистрации         по         месту         жительства

_________________________________________________________________________

     Полноту  и   достоверность   представленных   в     запросе сведений

подтверждаю. Даю свое согласие на получение, обработку  и  передачу  моих

персональных данных согласно Федеральному закону от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     "___" _____________ 20____ г. __________ (_________________________)

                                    (подпись)         (Ф.И.О.)