Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства, реконструкции
объекта капитального строительства"

                                    Председателю комиссию

                                    по землепользованию и застройке

                                    городского округа Жигулевск

                                    от _____________________________

                                    (для заявителя юридического лица

                                         - полное наименование,

                                     организационно-правовая форма,

                                       сведения о государственной

                                    ________________________________

                                     регистрации, место нахождения,

                                     контактная информация: телефон,

                                               эл. почта;

                                    ________________________________

                                    для заявителя физического лица -

                                       Ф.И.О., паспортные данные,

                                    регистрация по месту жительства,

                                      адрес фактического проживания

                                    ________________________________

                                                телефон)

Заявление
о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного строительства,   реконструкции   объекта   капитального

строительства

Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид

разрешенного использования,   реквизиты   градостроительного   плана

земельного участка (при наличии). Сведения об объекте   капитального

строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

Параметры   планируемых    к    размещению   объектов   капитального

строительства ______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Обоснование запрашиваемого   отклонения   от   предельных параметров

разрешенного строительства,   реконструкции   объекта   капитального

строительства ______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

___________________________________________________________________.

 (указать способ получения результата предоставления муниципальной

                             услуги)

(дата)		(подпись)		(ФИО)