Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод
объекта в эксплуатацию"

                                Главе городского округа Жигулевск

                                ____________________________________

                                     (наименование руководителя

                                       уполномоченного органа)

                                ____________________________________

                                     Наименование, юридический

                                         и почтовый адреса,

                                ____________________________________

                                 ИНН, ОГРН, банковские реквизиты, -

                                         для юридических лиц,

                                ____________________________________

                                      Ф.И.О., адрес регистрации

                                ____________________________________

                                        (места жительства) -

                                         для физических лиц

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                       номер телефона, факс,

                                      адрес электронной почты

Заявление

Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

____________________________________________________________________

         (наименование объекта в соответствии с утвержденной

___________________________________________________________________,

                       проектной документацией)

законченного  строительством,  реконструкцией (ненужное зачеркнуть),

расположенного на земельном участке по адресу: _____________________

                                              (город, район, улица,

____________________________________________________________________

                         номер участка)

___________________________________________________________________.

Кадастровый номер земельного участка: ______________________________

Свидетельство о регистрации права на земельный участок: ____________

____________________________________________________________________

              (дата, N свидетельства о регистрации права

                   на земельный участок или другого

____________________________________________________________________

          правоустанавливающего документа - указать какого)

В строительстве принимали участие:

N п/п	Наименование организаций	Виды выполненных ими работ

Прошу   результат   предоставления   муниципальной услуги  в   форме

документа на бумажном носителе:

а) вручить лично;

б) направить по месту фактического проживания  (месту нахождения)  в

форме документа на бумажном носителе.

(нужное подчеркнуть)

Даю согласие  на  обработку   моих   персональных данных,  указанных

в заявлении в порядке,  установленном  законодательством  Российской

Федерации о персональных данных. 1

Застройщик

_____________ ___________ __________________________________________

 (должность)   (подпись)                    (Ф.И.О.)

"_____" _______________ 20____ г.

1 Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.