Приложение N 1. Заявка на рассмотрение проекта на научно-техническом совете Министерства промышленности и научно-технического развития Омской области

Приложение N 1
к Положению
о научно-техническом совете
Министерства промышленности
и научно-технического развития
Омской области

                                 ЗАЯВКА

            на рассмотрение проекта на научно-техническом совете

             Министерства промышленности и научно-технического

                          развития Омской области

Автор заявки (ФИО, полное наименование юридического лица):

_________________________________________________________________________

Наименование проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сферы применения проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место работы, занимаемая должность (для физического лица):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Образование, специальность (для физического лица):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения (награды,  дипломы,  свидетельства,  сертификаты,

патенты, ученая степень и т.п.) (для физического лица):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контакты (адрес., тел., e-mail):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Согласие    на    обработку   персональных  данных,  соответствующее

требованиям  пункта  4  статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" прилагается (для физического лица).

"___" _________ 20___ года                                 Подпись