Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к постановлению Администрации
Ненецкого автономного округа
от 11.07.2023 N 200-п
"О внесении изменений
в Положение о порядке
предоставления мер социальной
поддержки, предусмотренных
статьями 41.1 и 41.2 закона
Ненецкого автономного округа
"О здравоохранении в Ненецком
автономном округе"
Изменения
в Положение о порядке предоставления мер социальной поддержки, предусмотренных статьями 41.1 и 41.2 закона Ненецкого автономного округа "О здравоохранении в Ненецком автономном округе"
1. В подпункте 4 пункта 1 слова "государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ненецкого автономного округа "Ненецкая окружная больница" заменить словами "государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ненецкого автономного округа "Ненецкая окружная больница имени Р.И. Батмановой (далее - ГБУЗ НАО "Ненецкая окружная больница")".
2. В абзаце третьем пункта 2 слова "государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ненецкого автономного округа "Ненецкая окружная больница" (далее - ГБУЗ НАО "Ненецкая окружная больница")" заменить словами "ГБУЗ НАО "Ненецкая окружная больница".
3. В подпункте 7 пункта 3 слова "государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ненецкого автономного округа "Ненецкая окружная больница" (далее - ГБУЗ НАО "Ненецкая окружная больница")" заменить словами "ГБУЗ НАО "Ненецкая окружная больница".
4. Абзац второй пункта 7 изложить в следующей редакции:
"Компенсация стоимости проезда производится путем оплаты стоимости проезда к месту оказания медицинской помощи и обратно в размере фактических расходов.".
5. Пункт 8 изложить в следующей редакции:
"8. Расходы, подлежащие компенсации, включают в себя:
1) оплату стоимости проезда гражданина к месту оказания медицинской помощи и (или) обратно к месту постоянного жительства - в размере фактических расходов, подтвержденных проездными документами, но не выше стоимости проезда:
железнодорожным транспортом - в вагоне экономического класса;
водным транспортом - в каюте V группы морского судна регулярных транспортных линий и линий с комплексным обслуживанием пассажиров, в каюте II категории речного судна всех линий сообщения, в каюте I категории судна паромной переправы;
воздушным транспортом - в салоне экономического класса;
автомобильным транспортом - в автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси), при его отсутствии - в автобусах с мягкими сиденьями;
2) оплату стоимости услуг по оформлению проездных и перевозочных документов, а также оплату стоимости предоставленных в транспортных средствах постельных принадлежностей при наличии документов, подтверждающих понесенные расходы;
3) оплату стоимости провоза багажа в размере фактических расходов, но не более 2 700 рублей на гражданина, в случае, если тарифом авиаперевозчика не предусмотрен провоз багажа.".
6. Пункт 9 изложить в следующей редакции:
"9. При использовании электронного пассажирского билета и багажной квитанции (далее - электронный билет) в целях компенсации стоимости проезда гражданин предоставляет маршрут/квитанцию (выписку из автоматизированной информационной системы оформления воздушных перевозок) и электронный полетный купон.
Компенсация расходов осуществляется независимо от способа (наличные средства, банковская карта) и источника приобретения (оплаты) проездных документов.".
7. Абзац первый пункта 12 после слов "сопровождаемого гражданина" дополнить словами "на основании заявления последнего по форме согласно Приложению 2 к настоящему Положению (далее - заявление)".
8. Пункты 14-16 изложить в следующей редакции:
"14. В случае смерти сопровождаемого возмещение расходов на оплату проезда сопровождающего осуществляется на основании заявления последнего по форме согласно Приложению 3 к настоящему Положению (далее - заявление по форме согласно Приложению 3).
15. Заявление по форме согласно Приложению 3 сопровождающий представляет в отчетном году, но не позднее первого месяца года, следующего за отчетным.
Под отчетным годом в данном случае понимается год, в котором наступила смерть сопровождаемого.
16. Заявление по форме согласно Приложению 3 подается сопровождающим лично или через представителя в Учреждение, через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг (далее - МФЦ) либо с использованием федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (далее - Единый портал).
При направлении заявления по форме согласно Приложению 3 с прилагаемыми документами в Учреждение либо через МФЦ днем обращения за получением компенсации стоимости проезда считается день регистрации заявления по форме согласно Приложению 3 с прилагаемыми документами в Учреждении. При этом подтверждение личности осуществляется на основании предъявленного документа, удостоверяющего личность.
При подаче заявления по форме согласно Приложению 3 с прилагаемыми документами в форме электронного документа с использованием Единого портала днем обращения за получением компенсации стоимости проезда считается дата поступления в государственную информационную систему Ненецкого автономного округа "Адресная социальная помощь" (далее - информационная система) заявления по форме согласно Приложению 3 с прилагаемыми документами, подписанного электронной подписью в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Подача заявления по форме согласно Приложению 3 посредством Единого портала осуществляется с использованием простой электронной подписи при условии, что личность заявителя установлена при личном приеме при выдаче ключа простой электронной подписи.
Срок регистрации заявления с прилагаемыми документами составляет 1 рабочий день.".
9. Дополнить пунктами 16.1-16.8 следующего содержания:
"16.1. Сопровождающий прилагает к заявлению по форме согласно Приложению 3 следующие документы (сведения):
1) документ, подтверждающий полномочия представителя (в случае представления заявления и документов представителем);
2) проездные документы (билеты и другие документы, предусмотренные пунктами 7, 8 настоящего Положения) до места оказания медицинской помощи и (или) обратно до места жительства;
3) справку, подтверждающую отсутствие авиабилетов (рейсов) в авиакомпании по необходимому маршруту в соответствующие дни (в случае, предусмотренном пунктом 13 настоящего Положения);
4) справку транспортной организации о стоимости проезда в соответствии с установленной подпунктом 1 пункта 8 настоящего Положения категорией проезда (в случае, предусмотренном пунктом 9.1 настоящего Положения);
5) справку транспортной организации о стоимости проезда по прямому (кратчайшему) маршруту следования к месту оказания медицинской помощи и (или) обратно, исходя из минимальной стоимости такого проезда (в случае, предусмотренном абзацем первым пункта 9.2 настоящего Положения);
6) справку транспортной организации о подтверждении проезда (перелета), совершенного на воздушном или железнодорожном транспорте по пути следования к месту оказания медицинской помощи и (или) обратно, при отсутствии посадочных талонов и купонов, контрольных купонов (в случае, предусмотренном пунктом 9.5 настоящего Положения).
16.2. Сопровождающий к заявлению по форме согласно Приложению 3 вправе по собственной инициативе представить следующие документы (сведения):
1) сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета;
2) копию свидетельства о смерти;
3) направление, выданное специалистом медицинской организации Ненецкого автономного округа, оформленное в соответствии с пунктом 11 настоящего Положения;
4) справку по форме согласно Приложению 1 к настоящему Положению, выданную врачом медицинской организации Ненецкого автономного округа, направившим гражданина, на основании выписки медицинской организации, в которой гражданину оказали медицинскую помощь, с указанием сроков лечения;
5) решение врачебной комиссии (в случаях, установленных абзацем третьим пункта 2 и подпунктом 5 пункта 3 настоящего Положения).
16.3. Копии представляемых сопровождающим документов заверяются нотариально либо предъявляются одновременно с оригиналами.
Копии документов после проверки их соответствия оригиналам заверяются лицом, принимающим документы.
Документы (сведения) компетентного органа иностранного государства представляются сопровождающим с заверенным переводом на русский язык в соответствии с законодательством Российской Федерации.
16.4. Документы (сведения), необходимые для компенсации стоимости проезда запрашиваются, в том числе с использованием информационной системы, в рамках межведомственного взаимодействия в органах и (или) организациях, в распоряжении которых они находятся согласно Приложению 4 к настоящему Положению. Срок подготовки и направления ответа на межведомственный запрос не может превышать 5 рабочих дней со дня поступления межведомственного запроса в орган и (или) организацию.
16.5. Компенсация стоимости проезда сопровождающему, представившему документы на компенсацию стоимости проезда в случае смерти сопровождаемого, не производится в случаях:
1) несоблюдения условий, установленных пунктами 3, 10-16 настоящего Положения;
2) непредставления одного или нескольких документов, предусмотренных пунктами 15, 16.1 настоящего Положения.
16.6. Основаниями для отказа в приеме заявления по форме согласно Приложению 3 и документов являются:
1) заявление о предоставлении услуги подано в орган, неуполномоченный на предоставление услуги;
2) некорректное заполнение обязательных полей в форме заявления о предоставлении услуги (недостоверное, неправильное либо неполное заполнение);
3) представленные документы утратили силу на момент обращения за компенсацией стоимости проезда (документ, удостоверяющий личность, документ, удостоверяющий полномочия представителя заявителя, в случае обращения представителем заявителя);
4) представленные документы содержат подчистки и исправления текста, не заверенные в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
5) документы содержат повреждения, наличие которых не позволяет в полном объеме использовать информацию и сведения, содержащиеся в документах для компенсации стоимости проезда;
6) подача заявления о предоставлении услуги и документов, необходимых для предоставления услуги, в электронной форме с нарушением установленных требований;
7) выявление несоблюдения установленных статьей 11 Федерального закона от 06.04.2011 N 63-ФЗ "Об электронной подписи" условий признания действительности квалифицированной электронной подписи в документах, представленных в электронном виде.
16.7. Решение об отказе в приеме документов, необходимых для компенсации стоимости проезда сопровождающему, направляется не позднее первого рабочего дня, следующего за днем обращения гражданина, способом, указанным гражданином в заявлении по форме согласно Приложению 3.
16.8. Отказ в приеме документов, необходимых для компенсации стоимости проезда, не препятствует повторному обращению сопровождающего за компенсацией стоимости проезда, в случае смерти сопровождаемого. При повторном обращении запрещается требовать от сопровождающего представление документов и информации, отсутствие и (или) недостоверность которых не указывались при первоначальном отказе в приеме документов, необходимых для компенсации стоимости проезда.".
10. В пункте 17:
1) в подпункте 1 слова "пунктами 12, 13" заменить словами "пунктами 3, 10, 12, 13";
2) в подпункте 2 слова "пунктом 15" заменить словами "пунктом 16.1".
11. В абзаце первом пункта 18 слова "о предоставлении компенсации стоимости проезда (далее - заявление)" исключить.
12. Пункт 19 изложить в следующей редакции:
"19. Гражданин прилагает к заявлению следующие документы (сведения):
1) документ, подтверждающий полномочия представителя (в случае представления заявления и документов представителем);
2) проездные документы (билеты и другие документы, предусмотренные пунктами 7, 8 настоящего Положения) до места оказания медицинской помощи и (или) обратно до места жительства;
3) проездные документы (билеты и другие документы, предусмотренные пунктами 7, 8 настоящего Положения) до места оказания медицинской помощи и (или) обратно до места жительства сопровождающего (в случае сопровождения гражданина к месту оказания медицинской помощи и/или обратно);
4) справку, подтверждающую отсутствие авиабилетов (рейсов) в авиакомпании по необходимому маршруту в соответствующие дни (в случаях, предусмотренных пунктами 10 и 13 настоящего Положения);
5) справку транспортной организации о стоимости проезда в соответствии с установленной пунктом 8 настоящего Положения категорией проезда (в случае, предусмотренном пунктом 9.1 настоящего Положения);
6) справку транспортной организации о стоимости проезда по прямому (кратчайшему) маршруту следования к месту оказания медицинской помощи и (или) обратно, исходя из минимальной стоимости такого проезда (в случае, предусмотренном абзацем первым пункта 9.2 настоящего Положения);
7) справку транспортной организации о подтверждении проезда (перелета), совершенного на воздушном или железнодорожном транспорте по пути следования к месту оказания медицинской помощи и (или) обратно, при отсутствии посадочных талонов и купонов, контрольных купонов (в случае, предусмотренном пунктом 9.5 настоящего Положения).".
13. Дополнить пунктами 19.1, 19.2 следующего содержания:
"19.1. Гражданин вправе по собственной инициативе представить следующие документы (сведения):
1) сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета;
2) копию свидетельства о рождении ребенка;
3) сведения, содержащиеся в решении органа опеки и попечительства об установлении опеки или попечительства над ребенком;
4) направление, выданное специалистом медицинской организации Ненецкого автономного округа, оформленное в соответствии с пунктом 11 настоящего Положения;
5) справку по форме согласно Приложению 1 к настоящему Положению, выданную врачом медицинской организации Ненецкого автономного округа, направившим гражданина, на основании выписки медицинской организации, в которой гражданину оказали медицинскую помощь, с указанием сроков лечения;
6) решение врачебной комиссии (в случаях, установленных абзацем третьим пункта 2 и подпунктом 5 пункта 3 настоящего Положения);
7) информацию о полученных компенсациях стоимости проезда.
19.2. Копии представляемых гражданином документов заверяются нотариально, либо предъявляются одновременно с оригиналами.
Копии документов после проверки их соответствия оригиналам заверяются лицом, принимающим документы.
Документы (сведения) компетентного органа иностранного государства представляются заявителем с заверенным переводом на русский язык в соответствии с законодательством Российской Федерации.".
14. Пункты 20, 21 изложить в следующей редакции:
"20. Документы (сведения), необходимые для компенсации стоимости проезда запрашиваются, в том числе с использованием информационной системы, в рамках межведомственного взаимодействия в органах и (или) организациях, в распоряжении которых они находятся согласно Приложению 4 к настоящему Положению. Срок подготовки и направления ответа на межведомственный запрос не может превышать 5 рабочих дней со дня поступления межведомственного запроса в орган и (или) организацию.
21. Заявление подается гражданином лично или через представителя в Учреждение, через МФЦ либо с использованием Единого портала.
При направлении заявления с прилагаемыми документами в Учреждение либо через МФЦ днем обращения за получением компенсации стоимости проезда считается день регистрации заявления с прилагаемыми документами в Учреждение либо МФЦ. При этом подтверждение личности осуществляется на основании предъявленного документа, удостоверяющего личность.
При подаче заявления с прилагаемыми документами в форме электронного документа с использованием Единого портала днем обращения за получением компенсации стоимости проезда считается дата поступления в информационную систему заявления с прилагаемыми документами, подписанного электронной подписью в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Подача заявления посредством Единого портала осуществляется с использованием простой электронной подписи при условии, что личность заявителя установлена при личном приеме при выдаче ключа простой электронной подписи.
Срок регистрации заявления с прилагаемыми документами составляет 1 рабочий день.".
15. В подпункте 1 пункта 22 слова "подпунктами 1, 2, 4, 7, 8 пункта 19" заменить словами "пунктом 19".
16. Дополнить пунктами 22.1-22.3 следующего содержания:
"22.1. Основаниями для отказа в приеме заявления и документов являются:
1) заявление о предоставлении услуги подано в орган, неуполномоченный на предоставление услуги;
2) некорректное заполнение обязательных полей в форме заявления о предоставлении услуги (недостоверное, неправильное либо неполное заполнение);
3) представленные документы утратили силу на момент обращения за компенсацией стоимости проезда (документ, удостоверяющий личность, документ, удостоверяющий полномочия представителя заявителя, в случае обращения представителем заявителя);
4) представленные документы содержат подчистки и исправления текста, не заверенные в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
5) документы содержат повреждения, наличие которых не позволяет в полном объеме использовать информацию и сведения, содержащиеся в документах для компенсации стоимости проезда;
6) подача заявления о предоставлении услуги и документов, необходимых для предоставления услуги, в электронной форме с нарушением установленных требований;
7) выявление несоблюдения установленных статьей 11 Федерального закона от 06.04.2011 N 63-ФЗ "Об электронной подписи" условий признания действительности квалифицированной электронной подписи в документах, представленных в электронном виде.
22.2. Решение об отказе в приеме документов, необходимых для компенсации стоимости проезда, направляется гражданину не позднее первого рабочего дня, следующего за днем обращения гражданина, способом, указанным гражданином в заявлении.
22.3. Отказ в приеме документов, необходимых для компенсации стоимости проезда, не препятствует повторному обращению гражданина за компенсацией стоимости проезда. При повторном обращении запрещается требовать от гражданина представление документов и информации, отсутствие и (или) недостоверность которых не указывались при первоначальном отказе в приеме документов, необходимых для компенсации стоимости проезда.".
17. Пункт 25 изложить в следующей редакции:
"25. Учреждение в течение девяти рабочих дней со дня обращения гражданина принимает в форме распоряжения одно из следующих решений:
1) о предоставлении компенсации стоимости проезда;
2) об отказе в предоставлении компенсации стоимости проезда.".
18. Дополнить пунктом 25.1 следующего содержания:
"25.1. Учреждение в течение одного рабочего дня со дня принятия решения о предоставлении (либо об отказе в предоставлении) компенсации стоимости проезда уведомляет заявителя о принятом решении способом, указанным в заявлении.".
19. В пункте 26 слова "двадцати рабочих дней" заменить словами "пяти рабочих дней".
20. Приложение 2 к Положению изложить в следующей редакции:
"Приложение 2
к Положению о порядке
предоставления мер социальной
поддержки, предусмотренных
статьями 41.1 и 41.2 закона
Ненецкого автономного округа
"О здравоохранении в Ненецком
автономном округе"
ГОСУДАРСТВЕННОЕ КАЗЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА
"ОТДЕЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ"
------------------------------------------------------------------------
(наименование учреждения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
1. ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина _______________
проживающий(ая) по адресу:
адрес регистрации по месту жительства гражданина ________________________
_________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту пребывания гражданина ________________________
_________________________________________________________________________
номер телефона гражданина 1 ______________________________________________
адрес электронной почты гражданина 1 _____________________________________
(необязательно)
Наименование документа, удостоверяющего личность/ свидетельства о рождении |
|
||
Серия, номер |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан, код подразделения |
|
||
Дата рождения |
|
2. Представитель гражданина
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
страховой номер индивидуального лицевого счета 2 _________________________
адрес места жительства __________________________________________________
номер телефона __________________________________________________________
адрес электронной почты _________________________________________________
(необязательно)
Наименование документа, удостоверяющего личность 2 |
|
||
Серия, номер 2 |
|
Дата выдачи 2 |
|
Кем выдан, код подразделения 2 |
|
||
Дата рождения 2 |
|
3. Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
Наименование документа (указать вид документа) | ||
|
доверенность |
|
|
актовая запись о рождении ребенка |
|
|
решение об установлении опеки |
|
Номер |
|
|
Дата |
|
|
Кем выдано |
|
4. В соответствии со статьями 41.1 и 41.2 закона Ненецкого автономного
округа от 11.12.2002 N 382-оз "О здравоохранении в Ненецком автономном
округе" прошу предоставить компенсацию стоимости проезда к месту оказания
медицинской помощи и/или обратно.
5. Наименование медицинской
организации, выдавшей ____________________________________________
направление на лечение ____________________________________________
6. Требуется компенсация стоимости проезда сопровождающему лицу? (указать
необходимый вариант)
+--+ да
+--+
+--+ нет
+--+
Фамилия, имя, отчество
(при наличии) сопровождающего ___________________________________________
(указать в случае необходимости компенсации
стоимости проезда сопровождающему лицу)
7. Компенсацию стоимости проезда гражданина в сумме ______________ прошу
перечислить:
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
|
|
через организацию почтовой связи: |
|
|
|
|
(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии) |
|
|
|
номер почтового отделения |
|
|
|
|
|
|
||
|
адрес получателя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
через кредитную организацию: |
|
|
||
|
|
(указывается наименование банковской организации, БИК) |
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
Корреспондентский счет |
|
|||
|
на счет |
|
|
|||
|
|
(указывается номер счета получателя) |
|
Компенсацию стоимости проезда сопровождающего в сумме _____________ прошу
перечислить:
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
|
|
через организацию почтовой связи: |
|
|
|
|
(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии) |
|
|
|
номер почтового отделения |
|
|
|
|
|
|
||
|
адрес получателя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
через кредитную организацию: |
|
|
||
|
|
(указывается наименование банковской организации, БИК) |
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
Корреспондентский счет |
|
|||
|
на счет |
|
|
|||
|
|
(указывается номер счета получателя) |
|
К заявлению прилагаю следующие документы:
N п/п |
Наименование документа |
1 |
|
2 |
|
3 |
|
4 |
|
5 |
|
Выберите способ получения решения о предоставлении (либо об отказе в
предоставлении) компенсации стоимости проезда:
+--+ в электронном виде с электронной подписью
+--+
+--+ на бумажном носителе
+--+
Дата заполнения заявления |
Подпись гражданина (представителя) |
Расшифровка подписи (фамилия, инициалы) |
|
|
|
Строки, не подлежащие заполнению, из заявления могут быть исключены.
1 заполняется в отношении пациента, направляющего заявление лично
2 заполняется в отношении законного представителя".
21. Дополнить Приложениями 3, 4 следующего содержания:
"Приложение 3
к Положению о порядке
предоставления мер социальной
поддержки, предусмотренных
статьями 41.1 и 41.2 закона
Ненецкого автономного округа
"О здравоохранении в Ненецком
автономном округе"
ГОСУДАРСТВЕННОЕ КАЗЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА
"ОТДЕЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ"
------------------------------------------------------------------------
(наименование учреждения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
1. ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
страховой номер индивидуального лицевого счета __________________________
проживающий(ая) по адресу:
адрес регистрации по месту жительства ___________________________________
_________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту пребывания ___________________________________
_________________________________________________________________________
номер телефона __________________________________________________________
адрес электронной почты _________________________________________________
(необязательно)
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
||
Серия, номер |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан, код подразделения |
|
||
Дата рождения |
|
2. Данные представителя, действующего на основании доверенности
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
адрес места жительства __________________________________________________
номер телефона __________________________________________________________
адрес электронной почты _________________________________________________
(необязательно)
3. Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
Номер |
|
Дата |
|
Кем выдано |
|
4. В соответствии со статьями 41.1 и 41.2 закона Ненецкого автономного
округа от 11.12.2002 N 382-оз "О здравоохранении в Ненецком автономном
округе" прошу предоставить компенсацию стоимости проезда сопровождающего
к месту оказания медицинской помощи пациента.
5. Наименование медицинской
организации, выдавшей ____________________________________________
направление на лечение ____________________________________________
6. Данные пациента:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
||
Дата рождения |
|
||
СНИЛС |
|
||
Наименование документа, удостоверяющего личность/ свидетельства о рождении |
|
||
Серия, номер |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан, код подразделения |
|
7. Прошу денежные средства перечислять:
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
|
|
через организацию почтовой связи: |
|
|
|
|
(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии) |
|
|
|
номер почтового отделения |
|
|
|
|
|
|
||
|
адрес получателя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
через кредитную организацию: |
|
|
||
|
|
(указывается наименование банковской организации, БИК) |
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
Корреспондентский счет |
|
|||
|
на счет |
|
|
|||
|
|
(указывается номер счета получателя) |
|
К заявлению прилагаю следующие документы:
N п/п |
Наименование документа |
1 |
|
2 |
|
3 |
|
4 |
|
5 |
|
Выберите способ получения решения о предоставлении (либо об отказе в
предоставлении) компенсации стоимости проезда:
+--+ в электронном виде с электронной подписью
+--+
+--+ на бумажном носителе
+--+
Дата заполнения заявления |
Подпись гражданина (представителя) |
Расшифровка подписи (фамилия, инициалы) |
|
|
|
Приложение 4
к Положению о порядке
предоставления мер социальной
поддержки, предусмотренных
статьями 41.1 и 41.2 закона
Ненецкого автономного округа
"О здравоохранении в Ненецком
автономном округе"
Документы (сведения),
необходимые для компенсации стоимости проезда, запрашиваемые в рамках межведомственного взаимодействия
Наименование документа (сведений) |
Источник документов (копий документов, сведений) |
1 |
2 |
Сведения о действительности паспорта гражданина Российской Федерации |
Министерство внутренних дел Российской Федерации |
Сведения о соответствии фамильно-именной группы, даты рождения, пола и СНИЛС |
Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации |
Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования |
Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации |
Сведения о рождении |
Федеральная налоговая служба |
Сведения о смерти |
Федеральная налоговая служба |
Сведения, содержащиеся в решении органа опеки и попечительства об установлении опеки или попечительства над ребенком |
Департамент здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа |
Направление, выданное специалистом медицинской организации Ненецкого автономного округа, оформленное в соответствии с пунктом 11 настоящего Положения |
Медицинская организация Ненецкого автономного округа |
Справка по форме согласно Приложению 1 к настоящему Положению, которая выдается врачом медицинской организации Ненецкого автономного округа, направившим гражданина, на основании выписки медицинской организации, в которой гражданину оказали медицинскую помощь, с указанием сроков лечения |
Медицинская организация Ненецкого автономного округа |
Решение врачебной комиссии (в случаях, установленных абзацем третьим пункта 2 и подпунктом 5 пункта 3 настоящего Положения) |
Медицинская организация Ненецкого автономного округа |
Сведения, подтверждающие факт смерти пациента |
Медицинская организация, в которой наступила смерть гражданина |
Информация о полученных компенсациях стоимости проезда |
Государственное казенное учреждение Ненецкого автономного округа "Отделение социальной защиты населения" |
".
<< Назад |
||
Содержание Постановление Администрации Ненецкого автономного округа от 11 июля 2023 г. N 200-п "О внесении изменений в Положение... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.