Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
Томской области
от 12.07.2023 N 330а

Форма

В ОГКУ "Центр социальной поддержки населения

__________________________________

_________________________________"

(Района, города)

Гражданин(ка)

__________________________________

__________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Дата рождения:

__________________________________

__________________________________

Место жительства/пребывания

(нужное подчеркнуть) с указанием почтового индекса:

__________________________________

Дата регистрации по месту жительства/пребывания:

__________________________________

Срок регистрации по месту пребывания

с __________________ по _________________

Телефон контактный (при наличии):

__________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

__________________________________

(Вид документа)

серия ________ номер ______________

дата выдачи __________________

кем выдан

__________________________________

Заявление
о присвоении звания "Ветеран труда"

В соответствии с Законом Томской области от 13 апреля 2006 года N 74-ОЗ "О присвоении звания "Ветеран труда" прошу присвоить звание "Ветеран труда".

К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

1) _________________________________________________________

2) _________________________________________________________

3) _________________________________________________________

4) _________________________________________________________

5) _________________________________________________________

6) _________________________________________________________

О результатах рассмотрения заявления прошу уведомить меня посредством

___________________________________________________________

(Указать номер телефона (при наличии) или адрес электронной почты (при наличии) или почтовый адрес)

Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к настоящему заявлению документах, подтверждаю.

Дата ____________ Подпись заявителя __________________________

Расписка-уведомление
о приеме и регистрации заявления

Заявление ______________________ с приложением документов на _____ листах принято _____ ______________ 20 ____

Зарегистрировано N ______________

Специалистом

___________________________________________________________

(Подпись специалиста, принявшего документы; расшифровка подписи)