Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
Томской области
от 12.07.2023 N 332а

Форма

В ___________________________
___________________________
(Наименование органа,

в который предоставляется заявление
о предоставлении материальной помощи)

Заявление
о предоставлении материальной помощи

Я,___________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

проживающая (ий) по адресу:

____________________________________________ .

Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________

(Наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Прошу оказать материальную помощь на цели:

_____________________________ .

1. Состав семьи и доходы членов семьи:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Год рождения	Степень родства	Доходы
1.
2.
3.
4.
5.
6.

2. Материальную помощь прошу перечислить через:

1) кредитную организацию

__________________________________________

N счета

________________________________________________________ ;

2) оператора почтовой связи

________________________________________ ;

3) иную организацию

______________________________________________ .

(Наименование уполномоченного учреждения, адрес)

О принятом решении прошу уведомить меня в письменной форме по адресу (почтовый адрес или адрес электронной почты) ______________________________

К заявлению о предоставлении материальной помощи прилагаю:

__________________________________________________________

___________________________________________________________

Дата ___________________ Подпись заявителя _________________

Расписка-уведомление

Заявление _____________________________________ с приложением документов

Регистрационный номер заявления	Принял специалист ______________________________
	Дата приема заявления	Подпись специалиста
	______________	________________