Приложение 1

Приложение 1
к приказу Департамента
социальной защиты, опеки и попечительства,
труда и занятости Орловской области
от 10.07.2023 г. N 495

Приложение 1
к Порядку предоставления
социальных выплат
на приобретение жилых помещений
на основании выдаваемых
государственных жилищных сертификатов,
подтверждающих право гражданина
на социальную выплату, жителям г. Херсона
и части Херсонской области,
покинувшим место постоянного проживания
и прибывшим в экстренном массовом
порядке на территорию
Орловской области на
постоянное место жительства

Форма

                                  Члену Правительства Орловской области -

                                  руководителю Департамента социальной

                                  защиты, опеки и попечительства, труда

                                  и занятости Орловской области

                                  ___________________________________,

                                         (Ф. И. О. руководителя)

                                  адрес: _____________________________

                                  ____________________________________

                                  от _________________________________

                                  ___________________________________,

                                            (Ф. И. О. заявителя)

                                  проживающего на территории Орловской

                                  области по адресу: _________________

                                  ____________________________________

                                  ___________________________________,

                                   (почтовый индекс, район (город),

                                     улица, дом, корпус, квартира)

                                  ____________________________________

                                  ___________________________________,

                                 (сведения о документе, удостоверяющем

                                     личность (наименование, номер,

                                              кем и когда выдан)

                                  Страховой номер индивидуального

                                  лицевого счета _____________________

                                  номер контактного телефона: ________

                                  ____________________________________

                                  адрес электронной почты (при наличии):

                                  ____________________________________

                                  через представителя (в случае, если

                                  заявление подается через представителя)

                                  ____________________________________

                                            (Ф.И.О. представителя)

                                  ____________________________________

                                  (сведения о документе, удостоверяющем

                                  ____________________________________

                                  личность (наименование, номер,

                                  _______________________________________

                                            кем и когда выдан))

                                      Документ, подтверждающий

                                      полномочия представителя

                                  _______________________________________

                                  (наименование, номер и серия документа,

                                              кем и когда выдан)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     о  выдаче  государственного  жилищного  сертификата, подтверждающего

право  гражданина  на  социальную  выплату,  жителям  г. Херсона  и части

Херсонской  области,  покинувшим место постоянного проживания и прибывшим

в   экстренном  массовом  порядке  на  территорию  Орловской  области  на

                       постоянное место жительства

     Прошу    выдать    мне    государственный    жилищный    сертификат,

подтверждающий  право  на  социальную  выплату,  как  жителю г. Херсона и

части    Херсонской   области  (подчеркнуть  нужное),  покинувшему  место

постоянного  проживания  и  прибывшего  в  экстренном массовом порядке на

территорию  Орловской  области на постоянное место жительства в Орловскую

область (далее - сертификат).

     Сообщаю,  что  я  и  члены  моей  семьи  покинули  место постоянного

проживания,  расположенное  в  г. Херсоне или части Херсонской области, а

именно: _________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

 (указывается адрес проживания на территории г. Херсона или части

Херсонской области: почтовый индекс, район (город), улица, дом, корпус,

квартира)

     Дата пересечения государственной границы Российской Федерации

______________________. Наименование субъекта Российской Федерации, через

территорию которого было осуществлено пересечение государственной границы

Российской Федерации, ______________________________________.

     Имею следующий состав семьи:

N	Ф. И. О. полностью	Дата рождения	Степень родства	Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета
1.
2.
3.
4.

     Я    и  все  совершеннолетние  члены  моей  семьи  дают  согласие  в

соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  на  обработку  указанных  мной данных должностными

лицами  Департамента  социальной  защиты, опеки и попечительства, труда и

занятости    Орловской    области  в  целях  принятия  решения  о  выдаче

сертификата.

1.	_______________________________ (Ф. И. О.)	__________ (подпись)
2.	_______________________________ (Ф. И. О.)	__________ (подпись)
3.	_______________________________ (Ф. И. О.)	__________ (подпись)

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств  криптозащиты.  Порядок отзыва согласия на обработку персональных

данных - на основании заявления субъекта персональных данных.

     Достоверность сообщаемых мной сведений подтверждаю.

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________ _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (перечень прилагаемых документов)

     Об    ответственности    за   представление  документов  с  заведомо

недостоверными   сведениями,  влияющими  на  принятие  решения  о  выдаче

сертификата, предупрежден(-а).

     Прошу аннулировать ранее выданный __________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа субъекта Российской Федерации)

сертификат серии _______ N __________________ от ________________.*

     О    принятом   решении,  включая  направление  электронного  образа

сертификата    (в  случае  принятия  решения  о  выдаче  государственного

жилищного  сертификата),  уведомлений  по  итогам рассмотрения настоящего

заявления,    прошу    уведомить    меня  по  адресу  электронной  почты:

__________________________.**

____ ______________ 20___ г. ____________________________________________

                                 (подпись заявителя)

Заявление и документы ___________________________________________________

                               (Ф. И. О. заявителя)

приняты ____ ___________ 20__ г., зарегистрированы под N __________.

Подпись должностного лица _________________________

                               (Ф. И. О.)

_________________________________________________________________________

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

                                  (Ф. И. О. заявителя)

приняты ____ ___________ 20__ г., зарегистрированы под N __________.

Подпись должностного лица _________________________

                                (Ф. И. О.)

     * Заполняется  в случае  получения  сертификата  в  другом  субъекте

Российской  Федерации  и переезде в Орловскую область на постоянное место

жительства.

     ** Заполняется, если  заявитель  выбрал  электронную  почту способом

получения  документов,  принятых Департаментом социальной защиты, опеки и

попечительства,    труда    и   занятости  Орловской  области  по  итогам

рассмотрения настоящего заявления.