Приложение 3

Приложение 3
к приказу Департамента
социальной защиты, опеки и попечительства,
труда и занятости Орловской области
от 10.07.2023 г. N 495

Приложение
к Порядку предоставления
социальных выплат
на приобретение жилых помещений
на основании выдаваемых
государственных жилищных сертификатов,
подтверждающих право гражданина
на социальную выплату, жителям г. Херсона
и части Херсонской области,
покинувшим место постоянного проживания
и прибывшим в экстренном массовом
порядке на территорию
Орловской области на
постоянное место жительства

Форма

                                 Члену Правительства Орловской области -

                                  руководителю Департамента социальной

                                 защиты, опеки и попечительства, труда и

                                      занятости Орловской области

                                 _______________________________________,

                                          (Ф. И. О. руководителя)

                                 адрес: _________________________________

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 _______________________________________,

                                           (Ф. И. О. заявителя)

                                   проживающего на территории Орловской

                                 области по адресу: _____________________

                                 ________________________________________

                                     (почтовый индекс, район (город),

                                 _______________________________________,

                                      улица, дом, корпус, квартира)

                                 ________________________________________

                                  (сведения о документе, удостоверяющем

                                 ________________________________________

                                      личность (наименование, номер,

                                 _______________________________________,

                                            кем и когда выдан)

                                 Страховой номер индивидуального лицевого

                                 счета: _________________________________

                                 номер контактного телефона: ____________

                                 ________________________________________

                                 адрес электронной почты (при наличии):

                                 ________________________________________

                                 через представителя (в случае,

                             если заявление подается через представителя)

                             ____________________________________________

                                      (Ф. И. О. представителя)

                             ____________________________________________

                                 (сведения о документе, удостоверяющем

                             ____________________________________________

                                   личность (наименование, номер,

                             ____________________________________________

                                         кем и когда выдан))

                             Документ, подтверждающий полномочия

                             представителя

                             ____________________________________________

                                (наименование, номер и серия документа,

                                          кем и когда выдан)

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении единовременной выплаты на обзаведение

имуществом жителям г. Херсона и части Херсонской области,

покинувшим место постоянного проживания и прибывшим в

экстренном массовом порядке на территорию Орловской области

                  на постоянное место жительства

     Прошу  предоставить  мне  и  (или)  членам моей семьи единовременную

выплату   на  обзаведение  имуществом  как  жителям  г. Херсона  и  части

Херсонской  области,  покинувшим место постоянного проживания и прибывшим

в   экстренном  массовом  порядке  на  территорию  Орловской  области  на

постоянное место жительства (далее - единовременная выплата).

     Сообщаю,  что  я  и  члены  моей  семьи  покинули  место постоянного

проживания,  расположенное  в  г. Херсоне или части Херсонской области, а

именно: ________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (указывается адрес проживания на территории г. Херсона или части

      Херсонской области: почтовый индекс, район (город), улица, дом,

                           корпус, квартира)

Дата пересечения государственной границы Российской Федерации ___________

___________. Наименование субъекта Российской Федерации, через территорию

которого было осуществлено пересечение государственной границы Российской

Федерации, ______________________________________.

     Имею следующий состав семьи:

N	Ф. И. О. полностью	Дата рождения	Степень родства	Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета
1.
2.
3.
4.

     Все  совершеннолетние  члены  моей  семьи  согласны  на перечисление

единовременной  денежной  выплаты  на обзаведение имуществом на расчетный

счет  заявителя  и  дают согласие в соответствии с Федеральным законом от

27    июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  на  обработку

указанных    мной  данных  должностными  лицами  Департамента  социальной

защиты,  опеки  и  попечительства,  труда и занятости Орловской области в

целях принятия решения о предоставлении единовременной выплаты.

1.	_______________________________ (Ф. И. О.)	__________ (подпись)
2.	_______________________________ (Ф. И. О.)	__________ (подпись)
3.	_______________________________ (Ф. И. О.)	__________ (подпись)

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств  криптозащиты.  Порядок отзыва согласия на обработку персональных

данных - на основании заявления субъекта персональных данных.

     Достоверность сообщаемых мной сведений подтверждаю.

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________ _____________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________

              (перечень прилагаемых документов)

     Об    ответственности    за   представление  документов  с  заведомо

недостоверными    сведениями,    влияющими    на    принятие   решения  о

предоставлении единовременной выплаты, предупрежден(-а).

     Прошу  осуществить  перечисление единовременной выплаты на расчетный

счет: ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

(реквизиты счета, открытого заявителем в кредитной организации)

Уведомление по итогам рассмотрения настоящего заявления прошу  выслать по

адресу электронной почты: __________________________.*

______ _______________ 20___ г. __________________________

                                     (подпись заявителя)

Заявление и документы ___________________________________________________

                                     (Ф. И. О. заявителя)

приняты ____ ___________ 20__ г., зарегистрированы под N __________.

Подпись должностного лица _________________________

                                 (Ф. И. О.)

_________________________________________________________________________

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

                             (Ф. И. О. заявителя)

приняты ____ _________ 20___ г., зарегистрированы под N __________.

Подпись должностного лица _________________________

                                 (Ф. И. О.)

     * Заполняется,  если  заявитель  выбрал электронную   почту способом

получения уведомлений по итогам рассмотрения настоящего заявления.