Приложение N 1. Заявление на получение субсидии

Приложение N 1
к Положению

                                           В администрацию муниципального

                                             района "Перемышльский район"

                                       от _______________________________

                                        (указание должности руководителя,

                                         полное наименование организации,

                                                                  Ф.И.О.)

                                Заявление

                          на получение субсидии

     Прошу  предоставить  субсидию  на  возмещение  затрат  гарантирующей

организации  _______________________,  осуществляющей  __________________

на  территории  муниципального  района  "Перемышльский  район"  в связи с

выполнением    работ   по  строительству  (приобретению),  реконструкции,

модернизации    и   капитальному  ремонту  имущества,  используемого  для

водоснабжения  и  водоотведения населения в соответствии с постановлением

администрации    муниципального    района    "Перемышльский    район"  от

____________  N  ___  "Об  утверждении положения о порядке предоставления

субсидий  из  бюджета  муниципального  района  "Перемышльский  район"  на

возмещение  затрат  гарантирующих  организаций,  осуществляющих  холодное

водоснабжение    и  водоотведение  на  территории  муниципального  района

"Перемышльский  район"  в  связи  с  выполнением  работ  по строительству

(приобретению),    реконструкции,  модернизации  и  капитальному  ремонту

имущества,  используемого  для водоснабжения и водоотведения населения" в

20___ году.

_________________________________________________________________________

                         (наименование Организации)

1	Полное наименование организации -
2	Адрес организации (юридический и фактический, телефон, факс, e-mail)
3	ИНН
4	ОГРН
5	Наименование банка, БИК
6	К/счет, Р/счет
7	Руководитель организации (Ф.И.О., наименование должности)
8	Главный бухгалтер организации (Ф.И.О., телефон)
9	Наименование организации
10	Учредители организации
11	Директор (Ф.И.О.)
12	Дата регистрации организации

     Достоверность  сведений,  указанных в заявлении, подтверждаю, против

проверки  и хранения данных сведений администрацией муниципального района

"Перемышльский район" не возражаю.

Руководитель организации         ____________________________/__________/

Дата: ________________ М.П.