Приложение 2. Заявление об установлении, выплате и доставке ежемесячной денежной выплаты

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной денежной
выплаты ветеранам труда и лицам, проработавшим
в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года
не менее шести месяцев, исключая период работы
на временно оккупированных территориях СССР,
либо награжденным орденами и медалями СССР
за самоотверженный труд в период
Великой Отечественной войны"

                       ПЕРЕМЫШЛЬСКИЙ ОСЗН

           Заявление об установлении, выплате и доставке 

                  ежемесячной денежной выплаты

от ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя отчество)

проживающего в Российской Федерации: ____________________________________

________________________________________________________________________,

       (полный адрес места жительства, фактического проживания,

                          нужное подчеркнуть)

Наименование документа, удостоверяющего личность	Паспорт	дата выдачи
серия номер документа		дата рождения
кем выдан		место рождения

Прошу установить мне ежемесячную денежную выплату

      как ветерану труда

      как труженику тыла

Перечень представленных документов

1. копия паспорта

2. пенсионное удостоверение

3. удостоверение

4. страховое свидетельство

     Прошу  выплачивать  установленную  мне  ежемесячную денежную выплату

через организацию (нужное указать):

- организацию федеральной почтовой связи

     (наименование организации федеральной почтовой связи)

- кредитную организацию__________________________________________________

              (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

     Даю  свое согласие на автоматизированную и без использования средств

автоматизации  обработку  (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,    изменение),  использование,  распространение

(передачу),  обезличивание,  блокировку  и уничтожение) моих персональных

данных,  указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах,

в  целях  предоставления  мне ежемесячной денежной выплаты и перечисления

денежных  средств  в  указанную  мною кредитную организацию или отделение

федеральной    почтовой   связи.  Данное  согласие  действует  на  период

предоставления   мне  ежемесячной  денежной  выплаты  отделом  социальной

защиты  населения  администрации  МР  "Перемышльский  район",   а в части

хранения  персональных  данных  -  в течение пяти лет после снятия меня с

учета.  Согласие  на  обработку  моих персональных данных может быть мною

отозвано в любой момент по согласованию сторон.

     С   Положением  о  порядке  и  условиях  предоставления  ежемесячной

денежной  выплаты ветеранам труда, лицам, проработавшим в тылу в период с

22  июня  1941  года  по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая

период    работы   на  временно  оккупированных  территориях  СССР,  либо

награжденным  орденами  и  медалями СССР за самоотверженный труд в период

Великой  Отечественной  войны, реабилитированным лицам, лицам, признанным

пострадавшими  от  политических  репрессий,  утвержденным  постановлением

Правительства Калужской области от 12.01.2005 N 4, ознакомлен.

     Получатели  ЕДВ  обязаны  извещать  уполномоченный орган о получении

ЕДВ  по  иному  основанию в соответствии с законодательством; переезде на

новое  место  жительства  за пределы муниципального района "Перемышльский

район";  получении  мер  социальной  поддержки, установленных федеральным

либо    областным    законодательством  (для  ветеранов  труда  Калужской

области),  не  позднее  чем  в месячный срок со дня наступления указанных

обстоятельств.

     Полученная    сумма    выплат  в  случае  представления  получателем

документов  с  заведомо неправильными сведениями, сокрытия обстоятельств,

влияющих    на    право    назначения  выплаты,  возмещается  получателем

уполномоченному  органу,  а в случае спора может быть взыскана в порядке,

предусмотренном действующим законодательством.

     Я  согласен,  что  для  получения  мною  ЕДВ  будут использованы мои

персональные  данные,  сведения  из  пенсионной базы и другая необходимая

информация.

дата			подпись заявителя

                       Расписка - уведомление

Заявление и др. документы гр. ___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста