Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги

          Форма заявления о предоставлении государственной услуги

В________________________________________________________________________

      (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)

от _____________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

       Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и

                             коммунальных услуг

Дата рождения______________________________

СНИЛС______________________________________

тел.: _____________________________________

адрес электронной почты: __________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Адрес регистрации заявителя на территории  субъекта Российской  Федерации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о представителе:

Вид представителя________________________________________________________

Фамилия Имя Отчество ____________________________________________________

Дата рождения______________________________

СНИЛС______________________________________

тел.: _____________________________________

адрес электронной почты: __________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Прошу предоставить субсидию на оплату  жилого  помещения  и  коммунальных

услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Степень родства	Обучается по очной форме обучения
1			Заявитель
2
3
4
5
6

Укажите сведе