Приложение 1. Заявление об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оказание государственной
социальной помощи
на основании социального контракта"

                                      В Отдел социальной защиты населения

                                      администрации муниципального района

                                      "Перемышльский район"

                                      от_________________________________

                                      ___________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                      документ, удостоверяющий личность

                                      заявителя (законного представителя

                                      ___________________________________

                                      серия _______ N _________ документа

                                      выдан _____________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                             (кем и когда выдан)

                                      Гражданство________________________

                                      СНИЛС _____________________________

                                      ИНН________________________________

                                      Дата и место рождения:_____________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      адрес места жительства:____________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                             адрес места пребывания

                                           (фактического проживания):

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Телефон ___________________________

                                      адрес электронной

                                      почты______________________________

                                      действующий в интересах ___________

                                         (Ф.И.О., дата, место рождения)

                                      документ, подтверждающий полномочия

                                      законного представителя ___________

                                      ___________________________________

                                      серия _________ N _________________

                                      документа

                                      выдан _____________________________

                                      ___________________________________

                                                (кем и когда выдан)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

              об оказании государственной социальной помощи

                    на основании социального контракта

     Прошу оказать мне государственную  социальную  помощь  на  основании

социального          контракта     на   реализацию     мероприятия     по

_________________________________________________________________________

                (указывается один из следующих вариантов)

_________________________________________________________________________

Варианты:

     1. Поиску  работы  с  прохождением  в  период  действия  социального

контракта    профессионального   обучения   (получением   дополнительного

профессионального образования) по специальности (направлению) __________*

с прохождением в  период  действия  социального  контракта  стажировки по

профессии (должности) в _________________________________________________

________________________________________________________________________*

     (реквизиты организации, индивидуального предпринимателя)

и назначить соответствующие денежные выплаты.

* Указывается в случае необходимости

     2. Осуществлению индивидуальной  предпринимательской  деятельности в

соответствии с  представленным  бизнес-планом, с  прохождением  в  период

действия  социального  контракта  профессионального  обучения (получением

дополнительного   профессионального    образования)    по   специальности

(направлению) _________________________________________________________*

и назначить соответствующие денежные выплаты.

* Указывается в случае необходимости

     3. Ведению   личного   подсобного   хозяйства   в   соответствии   с

представленным    планом   ведения   личного   подсобного   хозяйства,  с

прохождением в  период  действия  социального контракта профессионального

обучения (получением  дополнительного  профессионального  образования) по

специальности (направлению) _____________________________________________

_____________* и назначить соответствующие денежные выплаты.

* Указывается в случае необходимости

     4. осуществление   иных  мероприятий,  направленных  на  преодоление

гражданином  трудной  жизненной  ситуации.  Мероприятия,  направленные на

оказание  государственной  социальной  помощи,  в  целях   удовлетворения

текущих потребностей граждан в приобретении товаров первой необходимости,

одежды, обуви, лекарственных  препаратов,  товаров  для  ведения  личного

подсобного хозяйства, в лечении, профилактическом  медицинском  осмотре в

целях   стимулирования  ведения  здорового  образа жизни,   а  также  для

обеспечения потребности семей в товарах и услугах дошкольного и школьного

образования.

1. Дополнительные сведения о заявителе:

Семейное

положение________________________________________________________________

(в браке никогда не состоял (не состояла), состою в браке, в разводе,

вдовец (вдова))

Образование/специальность________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата окончания образовательной организации ______________________________

Последнее место работы, причина и дата увольнения _______________________

_________________________________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

Стаж работы общий _______________________________________________________

Стаж работы на последнем месте __________________________________________

2. Сведения о членах семьи заявителя:

Фамилия ______________________________ __________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Родственные отношения ___________________________________________________

Адрес места жительства (пребывания) _____________________________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Гражданство _____________________________________________________________

Основное занятие ________________________________________________________

(пенсионер по старости, инвалид, получатель иной пенсии, предприниматель,

     безработный, в отпуске по уходу за ребенком до 3 лет, уход за

    ребенком-инвалидом до 18 лет, инвалидом I группы или за престарелым,

   нуждающимся в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80

         лет, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник и т.д.)

Место работы (учебы, в том числе дошкольного образования) _______________

_________________________________________________________________________

Фамилия _________________________ _______________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество(при наличии) ___________________________________________________

Родственные отношения ___________________________________________________

Адрес места жительства (пребывания) _____________________________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Гражданство _____________________________________________________________

Основное занятие ________________________________________________________

(пенсионер по старости, инвалид, получатель иной пенсии, предприниматель,

       безработный, в отпуске по уходу за ребенком до 3 лет, уход за

    ребенком-инвалидом до 18 лет, инвалидом I группы или за престарелым,

  нуждающимся в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80

         лет, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник и т.д.)

Место работы(учебы, в том числе дошкольного образования) ________________

Фамилия ________________________________ ________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Родственные отношения ___________________________________________________

Адрес места жительства (пребывания) _____________________________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Гражданство _____________________________________________________________

Основное занятие ________________________________________________________

(пенсионер по старости, инвалид, получатель иной пенсии, предприниматель,

      безработный, в отпуске по уходу за ребенком до 3 лет, уход за

   ребенком-инвалидом до 18 лет, инвалидом I группы или за престарелым,

   нуждающимся в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80

               лет, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник и т.д.)

Место работы (учебы, в том числе дошкольного образования) _______________

_________________________________________________________________________

Фамилия _________________ _______________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Родственные отношения ___________________________________________________

Адрес места жительства (пребывания) _____________________________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Гражданство _____________________________________________________________

Основное занятие ________________________________________________________

(пенсионер по старости, инвалид, получатель иной пенсии, предприниматель,

      безработный, в отпуске по уходу за ребенком до 3 лет, уход за

   ребенком-инвалидом до 18 лет, инвалидом I группы или за престарелым,

 нуждающимся в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80

           лет, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник и т.д.)

Место работы (учебы, в том числе дошкольного образования) _______________

_________________________________________________________________________

     3. Сведения о доходах заявителя и членов  его  семьи  за три месяца,

предшествующих месяцу обращения за государственной социальной  помощью на

основании социального контракта.

N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Размер дохода за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (среднедушевой доход семьи или доход одиноко гражданина за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления)
						Всего
1		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, денежное довольствие и т.д.)
		Доходы от предпринимательской деятельности
		Пенсии
		Другие выплаты социального характера ____________________________________ (указать какие: пособия, компенсации, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Доходы от имущества, от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, принадлежащих семье на праве собственности, и т.п.
		Иные виды доходов ____________________________________ (указать конкретные виды доходов)
2		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, денежное довольствие и т.д.)
		Доходы от предпринимательской деятельности
		Пенсии
		Другие выплаты социального характера __________________ __________________ (указать какие: пособия, компенсации, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Доходы от имущества, от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, принадлежащих семье на праве собственности, и т.п.
		Иные виды доходов ___________________________________ (указать конкретные виды доходов)
3		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, денежное довольствие и т.д.)
		Доходы от предпринимательской деятельности
		Пенсии
		Другие выплаты социального характера __________________ __________________ (указать какие: пособия, компенсации, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Доходы от имущества, от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, принадлежащих семье на праве собственности, и т.п.
		Иные виды доходов __________________ __________________ (указать конкретные виды доходов)
4		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, денежное довольствие и т.д.)
		Доходы от предпринимательской деятельности
		Пенсии
		Другие выплаты социального характера __________________ __________________ (указать какие: пособия, компенсации, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Доходы от имущества, от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем, принадлежащих семье на праве собственности, и т.п.
		Иные виды доходов __________________ __________________ (указать конкретные виды доходов)

Я или  члены  моей  семьи  являемся   плательщиками   алиментов  в пользу

_________________________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

ДА ____                                                        НЕТ ______

     4. Назначенную государственную   социальную   помощь   на  основании

социального контракта прошу перечислять на счет по следующим реквизитам:

Наименование кредитной организации
Номер расчетного счета заявителя
БИК
Корреспондентский счет
КПП

     Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении

и документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об ответственности за

предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.

Уведомлен о допустимости обработки персональных данных,  необходимых  для

предоставления социальной помощи на  основании  социального  контракта, в

соответствии  с п. 4 ч. 1 ст. 6 Федерального  закона  27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных", а также об обеспечении  принятия необходимых мер

(правовые, организационные и технические) для  защиты персональных данных

в процессе обработки.

     В случае возникновения обстоятельств, влияющих  на  право  получения

социальной помощи на основании социального  контракта,  обязуюсь  в срок,

предусмотренный   законодательством   Российской  Федерации  и  Калужской

области, сообщить о них.

     Даю согласие на посещение семьи  представителями  отдела  социальной

защиты населения.

     5. Все   совершеннолетние   дееспособные  члены  семьи  согласны  на

заключение социального контракта:

1._____________________________________________________________ (подпись)

2._____________________________________________________________ (подпись)

3._____________________________________________________________ (подпись)

4._____________________________________________________________ (подпись)

     Способ получения результата рассмотрения заявления:

     - на адрес электронной почты указанный в заявлении;

     - почтовым отправлением;

     - лично в Отделе   социальной   защиты    населения администрации МР

     "Перемышльский район".

Подпись заявителя ________________________ Дата " ___" _________ 20___ г.

Принято _______________ 20___ г. Регистрационный номер __________________

Должность специалиста ОСЗН __________________ ___________________________

                                                         (подпись)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

                             Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица ОСЗН