Приложение

Приложение
к Указанию Банка России
от 6 апреля 2023 года N 6398-У
"О внесении изменений в Положение Банка
России от 19 сентября 2014 года N 431-П"

"Приложение 3
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"

(форма)

                                              /-------------------------\

                                              |    Страховая премия     |

                                              | _______ руб. ____ коп.  |

                                              \-------------------------/

__________________________

(наименование страховщика)

/-----------------------------------------\             /---------------\

|  Вниманию физических лиц(1)! В случае   |             |    QR-код     |

| возникновения спора со страховщиком для |             \---------------/

| его урегулирования, до обращения в суд, |              (штриховой код

|   вы должны обратиться к финансовому    |                  должен

|            уполномоченному.             |                 содержать

|  Рассмотрение обращения бесплатно для   |               сведения для

|  потребителя финансовой услуги. Перед   |              прямого доступа

|      подачей обращения финансовому      |               к сведениям о

|уполномоченному вам необходимо обратиться|                 договоре

|  с заявлением, содержащим претензию, к  |               обязательного

|страховщику, с которым у вас возник спор.|              страхования на

|Информацию о финансовом уполномоченном и |                официальном

|      способах подачи обращения для      |                   сайте

|      рассмотрения спора финансовым      |              профессиональ-

|     уполномоченным можно получить:      |                   ного

|             fmombudsman.ru,             |                объединения

|         тел. 8 (800) 200-00-10.         |              страховщиков в

|                                         |                   сети

|                                         |                "Интернет")

\-----------------------------------------/

                        Страховой полис N _____

         обязательного страхования гражданской ответственности

                    владельцев транспортных средств

Срок страхования с ___ ч. ___ мин. "___" ___________ 20___ г.

                 по 24 ч. 00 мин.  "___" ___________ 20___ г.

     Страхование распространяется  на  страховые случаи,  произошедшие  в

период использования  транспортного  средства в течение срока страхования

с ______ 20__ г. по ______ 20__ г., с _______ 20__ г. по _______ 20__ г.,

с ______ 20__ г. по ______ 20__ г.

     1. Страхователь: __________________________________________________.

                      (полное наименование юридического лица или фамилия,

                               имя, отчество(2) гражданина)

     Собственник транспортного средства: ________________________________

________________________________________________________________________.

          (полное наименование юридического лица или фамилия,

                     имя, отчество(2) гражданина)

                                                       /-\     /-\

     2. Транспортное средство используется с прицепом: | | да, | | нет.

                                                       \-/     \-/

     Марка, модель транспортного средства: _____________________________.

     Идентификационный номер транспортного средства: ___________________.

     Государственный регистрационный знак транспортного средства: ______.

     Паспорт   транспортного   средства,   свидетельство  о   регистрации

транспортного  средства,  паспорт  самоходной  машины  (либо  аналогичный

документ): ______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                        (вид документа, серия, номер)

Цель использования транспортного средства (отметить нужное):

/-\

| |  личная;

\-/

/-\

| |  учебная езда;

\-/

/-\

| |  такси;

\-/

/-\

| |  перевозка опасных и легко воспламеняющихся грузов;

\-/

/-\

| |  прокат/краткосрочная аренда;

\-/

/-\

| |  регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам;

\-/

/-\

| |  дорожные и специальные транспортные средства;

\-/

/-\

| |  экстренные и коммунальные службы;

\-/

/-\

| |  прочее.

\-/

     3. Договор заключен в отношении:

                                                       /----------------\

 неограниченного количества лиц, допущенных к          |                |

 управлению транспортным средством                     |                |

                                                       |----------------|

 лиц, допущенных к управлению транспортным             |                |

 средством(3)                                          |                |

                                                       \----------------/

N п/п	Лица, допущенные к управлению транспортным средством (фамилия, имя, отчество(2))	Водительское удостоверение (серия, номер)	Коэффици- ент КБМ
1	2	3	4

     4. Страховая сумма, в пределах которой  страховщик  при  наступлении

каждого страхового случая (независимо от количества страховых  случаев  в

течение  срока  страхования  по   договору   обязательного   страхования)

обязуется   возместить   потерпевшим   причиненный   вред,    установлена

Федеральным законом от  25  апреля  2002 года  N 40-ФЗ  "Об  обязательном

страховании гражданской ответственности владельцев транспортных  средств"

в редакции, действующей на дату заключения (изменения, при  условии,  что

такие  изменения  потребовали  доплаты   страховой   премии)   настоящего

договора.

     5.  Страховой  случай  -  наступление  гражданской   ответственности

владельца транспортного средства за причинение вреда жизни, здоровью  или

имуществу потерпевших при использовании транспортного средства,  влекущее

за собой в соответствии с договором обязательного страхования обязанность

страховщика осуществить страховое возмещение(4).

     6. Страховой полис действует на территории Российской Федерации.

     7. Расчет размера страховой премии

Базовая ставка	Коэффициент							Итого
ТБ	КТ	КБМ	КВС	КО	КС	КП	КМ

     8. Особые отметки: ________________________________________________.

     Дата заключения договора: "___" _____________ 20___ г.

     Страхователю  выданы  два  бланка  извещения о  дорожно-транспортном

происшествии.

       Страхователь:            Страховщик/представитель страховщика:

  ______________________     ____________ (____________________________)

        (подпись)              (подпись)    (фамилия, имя, отчество(2))

     Дата выдачи полиса "___" _____________ 20___ г.

                  Оборотная сторона страхового полиса

         обязательного страхования гражданской ответственности

                   владельца транспортного средства

     9. Страхователем ___________________________________________________

                      (полное наименование юридического лица или фамилия,

                              имя, отчество(2) гражданина)

при получении настоящего страхового полиса  со  страховщиком  добровольно

заключен договор (заключены договоры) добровольного страхования  на  срок

страхования,  предусмотренный  настоящим  страховым   полисом,   что   им

подтверждается(5):

Вид страхо- вания	Реквизиты правил страхования и нормативного акта Банка России	Объект страхования/ застрахован- ное лицо	Страхо- вой случай	Страхо- вая сумма	Стра- ховая премия	Подпись страхова- теля о заключении договора доброволь- ного страхова- ния на предложен- ных условиях
1	2	3	4	5	6	7

------------------------------

(1) Физические лица, относящиеся к потребителям финансовых услуг в соответствии с Федеральным законом от 4 июня 2018 года N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг".

(2) Отчество указывается при наличии.

(3) При ограниченном использовании транспортного средства в незаполненных полях таблицы ставятся прочерки.

(4) Абзац одиннадцатый пункта 1 статьи 1 Федерального закона от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств".

(5) В незаполненных полях таблицы ставятся прочерки.

------------------------------

Примечания:

1. В пункте 3 настоящего страхового полиса значение коэффициента КБМ указывается в соответствии с нормативным актом Банка России, принятым на основании пункта 1 статьи 8 Федерального закона от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств".

2. В пункте 7 настоящего страхового полиса расчет страховой премии по договору обязательного страхования указывается путем отражения числовых значений переменных в соответствии с нормативным актом Банка России, принятым на основании пункта 1 статьи 8 Федерального закона от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств".

3. При заключении договора (договоров) добровольного страхования в таблице на оборотной стороне настоящего страхового полиса указываются:

в графе 2 - дата и номер документа страховщика, утвердившего правила добровольного страхования (в редакции, действующей на дату получения настоящего страхового полиса), нормативного акта Банка России, которым в соответствии с пунктом 3 статьи 3 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации" определены требования к условиям и порядку осуществления соответствующих видов добровольного страхования;

в графе 4 - событие, на случай наступления которого осуществляется страхование, либо ссылка на соответствующее положение правил добровольного страхования, утвержденных страховщиком с учетом нормативных актов Банка России, содержащих минимальные (стандартные) требования к условиям и порядку осуществления отдельных видов добровольного страхования, установленные на основании абзаца третьего пункта 3 статьи 3 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации", либо на соответствующее положение указанных нормативных актов Банка России.".