Приложение N 5. Отчет о достижении значений результатов предоставления Субсидии

Приложение N 5
к типовой форме
соглашения о предоставлении
муниципальному автономному
учреждению из бюджета
Армизонского муниципального
района субсидии в соответствии с
абзацем вторым пункта 1 статьи 78.1
Бюджетного кодекса
Российской Федерации

Приложение N ___
к соглашению
о предоставлении муниципальному
автономному учреждению из
бюджета Армизонского муниципального
района субсидии в соответствии
с абзацем вторым пункта 1 статьи 78.1
Бюджетного кодекса
Российской Федерации
от _________________ N _____

(Приложение N ___
к дополнительному соглашению
от ______________ N ____
к соглашению о предоставлении
муниципальному автономному
учреждению из бюджета
Армизонского муниципального
района субсидии в соответствии
с абзацем вторым пункта 1 статьи 78.1
Бюджетного кодекса
Российской Федерации
от _______________ N _____)

                                Отчет

        о достижении значений результатов предоставления Субсидии

                                                                            +----------+

на "____" ___________ 20____ года                    Дата                   |   КОДЫ   |

                                                                            +----------+

Наименование Учреждения _______________________________ по Сводному реестру |          |

                                                                            +----------+

Наименование Учредителя _______________________________ по Сводному реестру |          |

Тип, наименование структурного                                              +----------+

элемента муниципальной                                                      |          |

программы (проекта) _____________________________________ по БК <1>         +----------+

                                                                            |          |

Номер соглашения <2>                                                        +----------+

Дата соглашения <2>                                                         +----------+

                                                                            +----------+

Вид документа ____________________________________________                  |          |

(первичный - "0", уточненный "1", "2" "3" "...") <3>                        +----------+

Периодичность: месячная, квартальная, годовая                               |          |

                                                                            +----------+

Единица изменения: руб. (с точностью до второго знака после запятой) по ОКЕИ|    383   |

                                                                            +----------+

   Раздел 1. Информация о достижении значений результатов предоставления

        Субсидии и обязательствах, принятых в целях их достижения

Направление расходов <4>		Результат предоставления Субсидии <4>	Единица измерения <4>		Код строки	Плановые значения		Размер Субсидии, предусмотренный Соглашением <5>	Фактически достигнутые значения					Объем обязательств, принятых в целях достижения результатов предоставления Субсидии		Неиспользованный объем финансового обеспечения (гр. 9 - гр. 15) <11>
наименование	код по БК		Наименование	код по ОКЕИ		с даты заключения Соглашения	из них с начала текущего финансового года		на отчетную дату <6>		отклонение от планового значения <7>		причина отклонения <8>	обязательств <9>	денежных обязательств <10>
									с даты заключения Соглашения	из них с начала текущего финансового года	в абсолютных величинах (гр. 7 - гр. 10)	в процентах (гр. 12 / гр. 7 x 100%)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
					0100
		в том числе:
					0200
		в том числе:
Всего									Всего

Руководитель

(уполномоченное лицо) __________________ __________ _____________________

                          (должность)    (подпись)  (расшифровка подписи)

Исполнитель ________________________ __________ _____________________

                   (должность)     (фамилия, инициалы)  (телефон)

"______" ___________20_____ года

      Сведения о принятии отчета о достижении значений результатов

                    предоставления субсидии <12>

Наименование показателя	Код по бюджетной классификации Российской Федерации <13>	КОСГУ <14>	Сумма, руб.
			с начала заключения Соглашения	из них с начала текущего финансового года
1	2	3	4	5
Объем субсидии, направленной на достижение результатов <15>
Объем субсидии, потребность в котором подтверждена
Объем субсидии, подлежащей возврату в бюджет <16>
Сумма штрафных санкций (пени), подлежащих перечислению в бюджет <17>

Руководитель

(уполномоченное лицо)

Учредителя ________________ __________ ________________________

             (должность)     (подпись)  (расшифровка подписи)

Исполнитель ________________ _______________ ___________________

               (должность)    (фамилия, инициалы)  (телефон)

"____" ___________ 20____ года