Приложение N 2. Уведомление о своем отказе от дальнейшего использования разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку и
эксплуатацию рекламных конструкций на
территории города Липецка,
аннулирование такого разрешения"

Председателю департамента развития

территории администрации города Липецка

_______________________________________

Для физических лиц и индивидуальных

предпринимателей

от ____________________________________

(Ф.И.О.)

паспорт _______________________________

(серия, N, кем, когда выдан)

ИНН __________________________________

ОГРН _________________________________

проживающего(ей) по адресу

_______________________________________

контактный телефон _____________________

для юридических лиц

от _____________________________________

_______________________________________

_______________________________________

(наименование, адрес, ИНН, ОГРН,

контактный телефон)

Уведомление о своем отказе от дальнейшего использования разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

В соответствии с п. 1 (или п. 2) ч. 18 ст. 19 Федерального закона от 13.03.2006 N 38-ФЗ "О рекламе" отказываюсь от дальнейшего использования разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции и (или) прошу аннулировать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции от "___" ______________20___г. N ________

Решение об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции прошу направить (лично, заказным почтовым отправлением или по электронной почте):___________________________________________________________________________________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие департаменту развития территории администрации города Липецка на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных).

Разрешаю департаменту развития территории администрации города Липецка запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться для аннулирования разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции, а также запрашивать недостающие документы и использовать данную информацию при решении вопроса о предоставлении муниципальной услуги.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

* Указанное согласие на обработку персональных данных распространяется на физические лица.

_________________________________________________________________________________.

(подпись заявителя)

Приложение:

1. Доверенность от "___" ___________20___г.

2. Документ, подтверждающий прекращение договора от "___" ___________20___г. N ______.

3. Документ, подтверждающий получение согласия лица, не являющегося заявителем или его законного представителя на обработку персональных данных указанного лица от "___" ___________20___г. (при необходимости).

(Руководитель организации ИП, физическое лицо) ____________________ ____________________

(подпись, МП) (Ф.И.О.)