Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку и
эксплуатацию рекламных конструкций на
территории города Липецк,
аннулирование такого разрешения"

Председателю департамента

развития территории

администрации города Липецка

_____________________________

Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Заявитель:__________________________________________________________________

Адрес юридический (для юридических лиц)

____________________________________________________________

Адрес почтовый

_____________________________________________________________________________

Адрес электронной почты

____________________________________________________________________________

Телефон ________________________________ Факс ______________________________

Ф.И.О. руководителя _________________________________________________________

Должность руководителя ______________________________________________________

Для физических лиц:

Документ удостоверяющий личность гражданина ___________ серия_____ N ____________

Выдан "____" ________________ кем выдан ____________________________________________________________

Ф.И.О. представителя юридического или физического лица, действующего на основании доверенности,

_________________________________________________________________________________

Решение о выдаче направляется следующим образом

___________________________________________________

1. Сведения о заявителе, необходимые для получения выписки из ЕГРЮЛ / ЕГРИП:

1.1. ИНН/

КПП

1.2. ОГРН

2. Сведения об имуществе, к которому присоединяется рекламная конструкция, необходимые для получения выписки из ЕГРП:

Владелец имущества: _______________________________________________________________________________
2.1. ОКАТО:	2.6. Улица:
2.2. Кадастровый номер:	2.7 Дом:
2.3. Условный номер:	2.8. Корпус:
2.4. Город:	2.9. Строение:
2.5. Населенный пункт:	2.10. Квартира:

3. Информация об уполномоченном органе и/или собственнике или ином законном владельце недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция, необходимая для получения сведений о наличии согласия собственника или иного законного владельца соответствующего недвижимого имущества на присоединение к этому имуществу рекламной конструкции

Раздел 3 заполняется в случае, если соответствующее имущество находится в государственной или муниципальной собственности и заявитель не предоставил по собственной инициативе документ, подтверждающий получение такого согласия):

3.1. Наименование уполномоченного органа и/или собственника или иного законного владельца соответствующего недвижимого имущества
3.2. Адрес места нахождения
3.3. Ф.И.О. руководителя
3.4. Должность руководителя
3.5. Телефон / факс

4. Информация о документе, подтверждающая внесение заявителем платы за выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции:

Платежное поручение / квитанция (Нужное подчеркнуть)

______________________ _____________________ (дата) (номер)

5. Информация о соответствии установки рекламной конструкции в заявленном месте схеме размещения рекламных конструкций (в случае, если место установки рекламной конструкции в соответствии с частью 5.8 статьи 19 Федерального закона от 13.03.2006 N 38-ФЗ "О рекламе" определяется схемой размещения рекламных конструкций

Место установки рекламной конструкции соответствует N п/п _______, зоны _______, листу _______, указанному в схеме размещения рекламных конструкции

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции:

Тип конструкции *:
Место установки рекламной конструкции:
Территориальный округ:
Характеристика подсвета РК		Размеры информационного поля
Внешний подсвет		Высота (м):
Внутренний подсвет		Ширина (м):
Прочее		Площадь (м2):
Количество сторон:		Общая площадь всех сторон (м2):

- на срок действия договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции - до "__" _______ 20__ г.;

- на срок, не превышающий предельный срок, который установлен субъектом РФ и на который могут заключаться договоры на установку и эксплуатацию рекламных конструкций - до "___" ________ 20__ г. (только в случае, если владелец рекламной конструкции является собственником имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция).

Приложение: Документы, обязательные для рассмотрения заявления

N	Наличие документов	Вид документа
1		Документ, удостоверяющий личность заявителя или представителя заявителя (предоставляется в форме документа на бумажном носителе или в форме электронного документа);(на___ лист. в __ экз.)
2		Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя действовать от имени заявителя (в случае обращения за предоставлением услуги представителя заявителя) (на___ лист. в __ экз.)
3		Подтверждение в письменной форме или в форме электронного документа согласия собственника или иного указанного в частях 5, 6, 7 статьи 19 Федерального закона от 13.03.2006 N 38-ФЗ "О рекламе" (далее - Закон о рекламе от 13.03.2006 N 38-ФЗ) законного владельца соответствующего недвижимого имущества на присоединение к этому имуществу рекламной конструкции, если заявитель не является собственником или иным законным владельцем недвижимого имущества, в виде договора с собственником земельного участка, здания или иного недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция, либо с лицом, управомоченным собственником такого имущества, в том числе с арендатором. В соответствии с пунктом 2 части 11 статьи 19 Закона о рекламе от 13.03.2006 N 38-ФЗ в случае, если заявитель не представил документ, подтверждающий получение такого согласия, по собственной инициативе, а соответствующее недвижимое имущество находится в государственной или муниципальной собственности, Департамент запрашивает сведения о наличии такого согласия в уполномоченном органе (на___ лист. в __ экз.)
4		Протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме в том числе проведенного посредством заочного голосования с использованием государственной информационной системы жилищно-коммунального хозяйства в соответствии с Жилищным кодексом Российской Федерации (в случае, когда рекламная конструкция присоединяется к общему имуществу). В соответствии с пунктом 2 части 11 статьи 19 да о рекламе от 13.03.2006 N 38-ФЗ в случае, если заявитель не представил документ, подтверждающий получение такого согласия, по собственной инициативе, а соответствующее недвижимое имущество находится в государственной или муниципальной собственности, департамент развития территории администрации города Липецка запрашивает сведения о наличии такого согласия в уполномоченном органе
5		Проект рекламной конструкции (на___ лист. в __ экз.)
6		Эскиз рекламной конструкции, выполненный в цвете на фотооснове с указанием размеров и используемых материалов (на___ лист. в __ экз.)
7		Дорожная схема (в случае размещения отдельно стоящей рекламной конструкции, панель-кронштейнов) с указанием предполагаемого места установки рекламной конструкции, а также расстояния до ближайших существующих объектов (домов, опор освещения, дорожных знаков, пешеходных переходов, перекрестков, ближайших рекламных конструкций, остановок), с отражением границ коридора безопасности, определяемых в соответствии с требованиями ГОСТ Р 52044-2003 "Наружная реклама на автомобильных дорогах и территориях городских и сельских поселений. Общие технические требования к средствам наружной рекламы. Правила размещения" (на___ лист. в __ экз.)

Перечень документов, запрашиваемых в рамках межведомственного информационного взаимодействия:

Предоставил заявитель (на___ лист. в __ экз.)

Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя) из Единого государственного реестра юридических лиц (Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей). Направлено: "___" _________ 20__ г./ Получено: "___" _________ 20__ г./

Предоставил заявитель (на___ лист. в __ экз.)	Сведения о правах на недвижимое имущество, к которому предполагается присоединять рекламную конструкцию из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним. Направлено: "___" _________ 20__ г./ Получено: "___" _________ 20__ г./
Предоставил заявитель (на___ лист. в __ экз.)	Сведения об уплате госпошлины. Направлено: "___" _________ 20__ г./ Получено: "___" _________ 20__ г./
Предоставил заявитель (на___ лист. в __ экз.)	Решение о согласовании архитектурно-градостроительного облика объекта (в случае размещения рекламной конструкции на здании, строении, сооружении), выданное департаментом градостроительства и архитектуры администрации города Липецка в порядке и случаях, установленных решением Липецкого городского Совета депутатов от 26.01.2017 N 332 "О Положении, о порядке предоставления решения о согласовании архитектурно-градостроительного облика объекта на территории города Липецка" Направлено: "___" _________ 20__ г./ Получено: "___" _________ 20__ г.
Предоставил заявитель (на___ лист. в __ экз.)	Сведения о наличии согласия на присоединение к недвижимому имуществу рекламной конструкции, если недвижимое имущество находится в государственной или муниципальной собственности. Направлено: "___" _________ 20__ г./ Получено: "___" _________ 20__ г./

Дополнительные отметки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефоны лица, подавшего заявление:

_________________________________________________________________

Документы в количестве ____ шт. поданы заявителем добровольно

____________________________________

(Ф.И.О. полностью)

__________________________ "____" _________________ 20___ г.

(Подпись)

М.П.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие департаменту развития территории администрации города Липецка на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных).

Разрешаю департаменту развития территории администрации города Липецка запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться для предоставления разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции, а также запрашивать недостающие документы и использовать данную информацию при решении вопроса о предоставлении муниципальной услуги.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

* Указанное согласие на обработку персональных данных распространяется

на физические лица. ________________________________________________________________________________.

(подпись заявителя)

Решение о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции прошу направить (лично, заказным почтовым отправлением или по электронной почте):___________________________________________________________________________________________

Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции и приложенные к нему документы приняты и зарегистрированы: ______________________________ рег. N ________________________

(число, месяц, год)

___________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество сотрудника принявшего заявление)

Подпись

Отметки о рассмотрении заявления:

Заявление рассмотрено "____" _____________ 20___ г.

Принято решение о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламных конструкций на территории города Липецка:	N _____________________ от "___" ___________20__г.
Срок действия разрешения на установку и эксплуатацию рекламных конструкций на территории города Липецка:	С "___" ___________20__г. по "___" ___________20__г.
Номер разрешения на установку и эксплуатацию рекламных конструкций на территории города Липецка:
Принято решение об отказе в выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламных конструкций на территории города Липецка:	N _____________________ от "___" ___________20__г.

Должностное лицо департамента развития территории администрации города Липецка, ответственное за прием и регистрацию входящей и исходящей корреспонденции

___________________________________________________/_________________________

____________________________________________________________________________

Ф.И.О.

* Типы рекламных конструкций

1. Рекламная конструкция на павильоне и киоске розничной торговли

2. Рекламная конструкция на остановочном павильоне

3. Рекламная конструкция на скамье

4. Панель-кронштейн на опоре

5. Сити-формат

6. Тумба

7. Пиллар

8. Сити-борд

9. Щит 6х3 м

10. Светодиодный экран (электронное табло)

11. Суперборд

12. Суперсайт

13. Стела, выполненная по индивидуальному проекту

14. Крышная установка

15. Настенное панно

16. Медиафасад

17. Светодиодное табло

18. Фасадная рекламная конструкция