Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Республики Саха (Якутия)
от 13 июля 2023 г. N 343

ФОРМА

Заявка
на участие в отборе социально ориентированных некоммерческих организаций на предоставление субсидии из государственного бюджета Республики Саха (Якутия)

1. Сведения о заявке

Регистрационный номер проектной заявки, дата регистрации
Наименование проекта
Направление отбора
Название организации (полностью, в соответствии с уставом)
Ф.И.О., должность руководителя организации
Юридический адрес организации
Почтовый адрес организации
Контакты руководителя организации (телефон, факс, e-mail)
ИНН/КПП организации
ОГРН организации, дата регистрации организации
Сайт организации в сети Интернет (при наличии)
Численность работников организации
Численность добровольцев организации
Численность учредителей организации (участников, членов)
Ф.И.О., должность руководителя проекта
Контакты руководителя проекта (телефон, факс, e-mail)
Сроки реализации проекта (в формате с ДД.ММ.ГГ - до ДД.ММ.ГГ)
Краткое описание проекта
География проекта (наименования муниципальных образований Республики Саха (Якутия), на территории которых будет реализовываться проект)
Запрашиваемый размер субсидии
Сумма софинансирования проекта за счет вклада из других источников

              2. Проект ____________________________

                          наименование проекта

2.1. Информация об организации (дата создания организации; основные направления деятельности организации; реализованные проекты: портфолио организации с приложением грамот, благодарственных писем, сертификатов и т.д.; кадровые ресурсы организации).

2.2. Общая характеристика ситуации на начало реализации проекта (описание проблемы, на решение которой направлен проект с приведением количественных и качественных показателей).

2.3. Целевая группа проекта (описание количественного и качественного состава).

2.4. Цель и задачи проекта.

2.5. Описание основных этапов, мероприятий проектов, сроки их реализации:

N п/п	Этапы реализации проекта	Результат этапа	Срок реализации этапа	Исполнитель этапа (член проектной команды / партнер / подрядчик и т.д.)	Финансовое обеспечение этапа		Прочие материальные ресурсы
					средства субсидии	вклад из других источников
1	Подготовительный этап
1.1
1.2
1.3
2	Основной этап
2.1
2.2
2.3
3	Заключительный этап
3.1
3.2
3.3

2.6. Смета на реализацию проекта: предполагаемые поступления (запрашиваемая сумма, вклады из других источников), планируемые расходы и обоснование сметы:

1) смета на реализацию проекта;

N п/п	Наименование расходов	Количество единиц (с указанием названия единицы - например, чел., мес., шт. и т.п.)	Стоимость единицы (рублей)	Общая стоимость проекта (рублей)	Софинансирование (рублей) (указать источники)	Запрашиваемая сумма (рублей)
1	2	3	4	5	6	7
1	Заработная плата штатных сотрудников (физические лица, работающие по трудовому договору): в том числе НДФЛ: страховые взносы на заработную плату (____%):
1.1	Руководитель
1.2	Бухгалтер
1.3	...
2	Расходы на проведение мероприятий, реализуемых по проекту (расшифровать):
2.1	...

Полная стоимость проекта: ______________________________________________________________

Вклад из других источников: _____________________________________________________________

Запрашиваемая сумма: _________________________________________________________________

2) иные расходы заполняются организацией при предоставлении заявки по направлению N 2 отбора при обеспечении или возмещении (нужное подчеркнуть) расходов, затрат, связанных с арендой и (или) оплатой коммунальных и иных эксплуатационных услуг (нужное подчеркнуть) нежилых помещений, зданий, сооружений, находящихся в пользовании на долгосрочной или краткосрочной основе:

N п/п	Наименование расходов	Адрес месторасположения объекта, форма собственности государственная/ муниципальная:	Перечень подтверждающих документов		Сумма
			подтверждающие право пользования	подтверждающие расходы	общая сумма расходов	запрашиваемый объем субсидии
1	Аренда нежилых помещений, зданий, сооружений, находящихся в пользовании на долгосрочной основе
2	Аренда нежилых помещений, зданий, сооружений, находящихся в пользовании на краткосрочной основе
3	Оплата коммунальных и иных эксплуатационных услуг нежилых помещений, зданий, сооружений, находящихся в пользовании

3) обоснование сметы (обоснование необходимости расходов по статьям бюджета, использования оборудования, командировок, типографских расходов, путей получения средств из других источников, в том числе уже имеющихся средств организации, включая денежные средства, иное имущество, а также безвозмездно полученные СО НКО работы и услуги, труд добровольцев).

2.7. Ожидаемые показатели реализации проекта:

1) по направлению N 1:

N	Ожидаемые результаты, наименование	Значения результатов согласно размеру предоставляемой субсидии
		до 300 000 руб.	свыше 00 000 руб.
1	Количество участников мероприятий, направленных на укрепление общероссийского гражданства	Не менее 100 человек	Свыше 200 человек
2	Количество мероприятий, проведенных некоммерческой организацией в рамках проекта	Не менее одного мероприятия	Не менее двух мероприятий

2) по направлению N 2:

N	Ожидаемые результаты, наименование	Значения результатов согласно размеру предоставляемой субсидии
		до 500 000 руб.	свыше 500 000 руб.
1	Количество участников мероприятий, направленных на укрепление общероссийского гражданства	Не менее 100 человек	Свыше 200 человек
2	Количество участников (казаков) мероприятий по возрождению традиций и обычаев казачьих обществ и привлеченных к несению государственной и иной службы в рамках проекта	Не менее 100 человек	Свыше 150 человек
3	Количество мероприятий, проведенных казачьим обществом в рамках проекта	Не менее одного мероприятия	Не менее двух мероприятий

2.8. Дальнейшее развитие проекта (описание деятельности, организованной в рамках проекта после завершения сроков его реализации).

2.9. Денежные средства просим перечислить согласно следующим банковским реквизитам:

Наименование получателя
Юридический адрес получателя
Фактический адрес получателя
ИНН
КПП
ОГРН
ОКПО
ОКВЭД
р/счет
к/счет
БИК
Наименование банка

3. Ответственность

     3.1. Настоящим подтверждаем, что___________________________________:

                                          (наименование организации)

имеет государственную регистрацию в качестве юридического лица в регистрирующем органе;

в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного орган